Vitiligo

Vitiligo

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É uma leucodermia idiopática adquirida, freqüentemente desfigurante, que se caracteriza clinicamente por manchas acrômicas bem circunscritas, quase sempre simétricas e, histologicamente, pela ausência de melanócitos epidérmicos.

Epidemiologia: Afeta primordialmente indivíduos jovens, com elevada prevalência entre 10 e 30 anos de idade, sendo ambos os sexos igualmente atingidos. Não há evidência de que haja predomínio de determinado grupo étnico. Sua freqüência mundial é de aproximadamente 0,5 a 2%. O caráter familiar da doença pode ser evidenciado em até 40% dos casos. Há associações com o HLA-DRB4. Embora o padrão hereditário não seja totalmente estabelecido, supõe-se uma herança poligênica ou autossômica dominante com penetrância incompleta e expressividade variável.

Etiopatogenia: A causa básica da doença permanece desconhecida. Tem-se admitido uma predisposição genética, havendo o desenvolvimento de lesões, desde que haja participação de fatores precipitantes, tais como: tensão emocional, agentes químicos, agentes físicos ou algumas doenças sistêmicas.
Algumas hipóteses podem ser consideradas para explicar a redução dos melanócitos nas lesões do vitiligo:

Hipótese auto-imune – Esta hipótese sugere que a destruição dos melanócitos decorra de uma alteração da imunovigilância. O fenômeno primário seria a formação de anticorpos contra um antígeno do sistema melanogênico ou uma injúria do melanócito com liberação de substâncias antigênicas e posterior auto-imunização. A favor desta hipótese estão a presença de auto-anticorpos contra a tireóide, células parietais gástricas e tecido adrenal, alterações inflamatórias na pele e a associação com condições auto-imunes tais como alopecia areata, hipotiroidismo (Doença de Hashimoto), Doença de Graves, Doença de Addison, anemia perniciosa, diabetes mellitus insulino-dependente, LES, miastenia gravis, nevo halo e melanoma maligno. O nevo halo, muitas vezes, antecipa o surgimento do vitiligo. Cerca de 30% dos pacientes com vitiligo têm desordens da tireóide. Fortes evidências indicam o envolvimento da imunidade celular no vitiligo. A destruição dos melanócitos pode ser diretamente mediada pela autoreatividade das células T CD8+.

Hipótese neurogênica – Esta hipótese admite a participação de um mediador neuroquímico liberado nas terminações nervosas periféricas, que exerceria um efeito tóxico no melanócito ou inibiria a melanogênese. O neuropéptide Y pode desempenhar um papel importante. A topografia por vezes segmentar das lesões acrômicas sustenta esta hipótese.Finalmente, o aumento da excreção urinária de ácido homovanílico e ácidovanilmandélico (neurometabólitos) tem sido documentada em pacientescom vitiligo. Este pode ser um fenômeno primário ou secundário.

Perturbação no sistema oxidante-antioxidante no vitiligo  Estresse oxidante também pode desempenhar um papel essencial na patogênese do vitiligo. Estudos sugerem que o acúmulo de radicais livres tóxicos para os melanócitos leva à sua destruição. Os pacientes com vitiligo apresentam uma característica fluorescência amarelo/verde ou azulada na pele clinicamente afetada, o que levou à descoberta de que a fluorescência é devido ao acúmulo de duas diferentes pteridinas oxidadas. A superprodução de pteridinas levou à descoberta de um defeito metabólico na homeostase da tetrahidrobiopterina em pacientes com vitiligo, o que resulta no acúmulo de peróxido de hidrogênio melanocitotóxico. O estresse oxidativo tem sido sugerido ser o evento patogênico inicial na degeneração de melanócitos. Recentes investigações avaliaram o papel do estresse oxidativo pela dosagem da enzima superóxido dismutase (SOD) e catalase (CAT) na pele lesional e normal de pacientes com vitiligo e na pele de indivíduos saudáveis. Eles concluíram que o estresse oxidativo é maior nos casos de vitiligo, como indicado pelos altos níveis de SOD e baixos níveis de CAT na pele de vitiligo doentes.

Classificação: Ortonne, em 1978, baseado na localização, na distribuição e na extensão das lesões, considerou os seguintes tipos de vitiligo:

Vitiligo generalizado – quando mais de uma região do corpo é comprometida. Compreende :

Vitiligo universal – quando há despigmentação total da pele;

Vitiligo vulgar
 – quando há placas disseminadas por todo o tegumento;

Vitiligo acrofacial – quando compromete a face e as extremidades distais dos membros superiores e inferiores;

Vitiligo localizado
 – quando afeta uma única região do corpo. Compreende:

Vitiligo das mucosas;

Vitiligo focal – quando há uma ou várias manchas em uma única região do corpo;

Vitiligo segmentar – quando as lesões apresentam uma disposição metamérica.

Do ponto de vista estritamente morfológico, podemos ainda referir outras formas clínicas de vitiligo, a saber:

Vitiligo mosqueado – quando a lesão acrômica estiver salpicada de manchas hipercrômicas lenticulares, às vezes marcando os pontos exatos dos folículos pilosos;

Vitiligo pontuado – quando é constituído por numerosas máculas acrômicas do tamanho da cabeça de um alfinete, dispostas ao acaso ou com localização folicular;

Vitiligo tricrômico – quando há uma cor intermediária (terceira cor) entre a pele normalmente pigmentada e a mancha tipicamente branca;

Vitiligo inflamatório – quando as bordas são vermelhas e elevadas.

Manifestações clínicas: Expressa-se inicialmente como manchas hipomelanóticas nas áreas expostas ao sol. Evolui para mancha acrômica, de tonalidade leitosa, gesso ou marfim, com superfície lisa, de forma circular, ovalar ou polilobada, com dimensão e configuração variadas e rodeada em geral por hiperpigmentação periférica. As bordas são convexas, como se a pigmentação invadisse a pele normal circunjacente, cujos limites são côncavos.

O número de lesões é muito variável, desde lesão única, até centenas. Apresentam, freqüentemente, distribuição bilateral e simétrica mas, podem ser unilaterais e segmentadas. São localizações habituais face, dorso das mãos, punhos, regiões pré-tibiais, maléolos, umbigo, dobras cutâneas, genitália e áreas periorificiais (boca, olhos, nariz e ânus). Mucosas e semimucosas também podem ser afetadas. Menos comum é o comprometimento das regiões palmoplantares. O pêlo pode ou não conservar seu pigmento, sendo a leucotríquia (ausência de pigmento no pêlo) sinal de mau prognóstico no que tange a eventual recuperação posterior da cor. Embora classicamente a pigmentação ocular esteja preservada, tem-se verificado com certa frequência, alterações nos pigmentos retinianos e da íris.

A afecção tende a desenvolver-se em sítios de repetidos traumas. Assim, pequenos ferimentos, escoriações ou queimaduras ocasionam lesões de vitiligo, constituindo o chamado fenômeno de Koebner, observado em diversas dermatoses.
Os pacientes com pele clara devem ser examinados com a lâmpada de Wood, luz ultravioleta que evidencia melhor a lesão, para que se detecte todas as áreas do vitiligo.

Histologia: Há uma marcada ausência de melanócitos dopa-positivos na camada basal da epiderme. Ocorre aumento das células de Langerhans e pode haver infiltração de linfócitos na derme.

Evolução: Sua marcha é variável e imprevisível. A maioria dos casos segue um curso crônico e lentamente progressivo, com períodos de erupção, remissão e recrudescência. Em raras ocasiões se estende com rapidez, podendo chegar nos casos extremos a uma despigmentação total em poucas semanas. Os indivíduos mais jovens têm um melhor prognóstico. A repigmentação espontânea ocorre em até 20% dos pacientes, produzida pelos melanócitos que migram a partir dos folículos pilosos, conferindo à lesão um aspecto pontilhado.
O vitiligo segmentar ocorre em pacientes mais jovens, estabiliza-se dentro de 1 ano, não apresenta uma história familiar positiva, não mostra o fenômeno de Koebner e não está associado a outras doenças.

TratamentoA repigmentação ocorre através de 3 fontes:
• O aparelho pilossebáceo, que fornece o maior número de células,ocorrendo a migração da bainha externa da raiz em direção à epiderme.Mais recentemente, as células-tronco dos melanócitos foram observadosna região do “bulge” junto à inserção do músculo do folículo piloso.
• Melanócitos epidérmicos poupados não afetados durante a despigmentação.

• Da borda da lesão, ocorrendo a migração de até 2-4 mm da borda.

UVB e UVA são modalidades de primeira linha de tratamento para vitiligocom mais de 10-20% de comprometimento cutâneo.

Fototerapia sistêmica induz repigmentação cosmeticamente satisfatória em até 70% dos pacientes com lesões iniciais ou localizadas. A fototerapia comnarrow-band UV-B é amplamente utilizado e produz bons resultadosclínicos. Tubos de banda estreita fluorescentes (Philips TL-01/100W) comum espectro de emissão de 310-315 nm e um comprimento máximo de 311nm são usados. A freqüência do tratamento é de 2-3 vezes por semana, mas nunca em dias consecutivos. Este tratamento pode ser utilizado em crianças, mulheres grávidas e lactantes. Efeitos adversos de curto prazoincluem prurido e xerose. Vários estudos têm demonstrado a eficáciada terapia de banda estreita UV-B como monoterapia. Um estudo de 2009 concluiu que a vitamina E oral pode representar uma terapia adjuvantevaliosa, impedindo a peroxidação lipídica na membrana celular dosmelanócitos e aumentando a eficácia da terapia de banda estreita UV-B.Narrow-band UV-B se tornou a primeira escolha de tratamento para adultos e crianças com vitiligo generalizado.

fotoquimioterapia com psoraleno envolve o uso de psoralenoscombinado com luz UV-A. O tratamento com 8-metoxipsoraleno, 5methoxypsoralen e trimethylpsoralen mais UV-A (PUVA) tem sido muitas vezes a opção mais prática para o tratamento, especialmente em pacientes com peles de tipo IVVI que têm vitiligo generalizado. Psoralenos podemser aplicados por via tópica ou oral, seguida pela exposição à luz UVartificial ou luz natural.

Os melhores resultados do PUVA podem ser obtidos na face, tronco epartes proximais das extremidades. No entanto, 2 a 3 tratamentos porsemana por muitos meses são necessários antes de ocorrer a repigmentação das aberturas perifoliculares para produção de umarepigmentação confluente. O número total de tratamentos necessários comPUVA é de 50 a 300. A repigmentação ocorre em um padrão perifolicular.

As vantagens de banda estreita UV-B sobre PUVA incluem menor tempo detratamento, sem custos de droga, sem efeitos adversos GI (por exemplo,náuseas), e sem necessidade de fotoproteção subseqüente.

Quando as lesões são muito extensas (mais de 20% da superfície corporal) são usados os psoralênicos sistemicamente como o trimetilpsoralen (trisoralen) por via oral, na dose de 0,6 a 0,8mg/Kg/dia duas horas antes da exposição direta ao sol, entre 11:00 e 15:00 h, ou o 8-metoxi-psoralen (8-MOP) na dose de 0,2 a 0,4mg/Kg/dia, usado em cabines especiais de PUVA e em fototipos III e IV. Sob luz solar direta a exposição inicial deve ser de 5 a 10 minutos, aumentando gradualmene 5 minutos a cada 2 tratamentos até alcançar o máximo de 45 minutos.

O ideal é um tratamento a cada 3 dias. Freqüência maior aumenta os riscos de fototoxicidade e efeitos colaterais. A repigmentação só começa após 30-50 exposições. Estudos experimentais com PUVA, em mais de 600 pacientes com vitiligo, resultaram em repigmentação cosmeticamente aceitável em 70% dos casos, sendo precoce onde há muito panículo adiposo e tardio sobre as protuberâncias ósseas. A PUVA terapia com psoralenos tópicos, trisoralen 0,1%, pode ser empregada em crianças com vitiligo localizado e em pacientes com alterações oculares ou outras condições que contra-indiquem o emprego de psoralenos orais.

Pacientes que apresentam lesões pouco extensas (menos de 20% da superfície corporal) limitadas a áreas expostas, podem se benificiar com o emprego de corticóides tópicos como o clobetasol, a fluocinolona, a betametasona, a desonida ou a hidrocortisona. Em crianças, é o tratamento de escolha. A idade do paciente, o tempo de uso e a localização das lesões definirão a utilização de corticóides de baixa, média ou alta potência.

Os corticóides sistêmicos estão indicados apenas para os casos em que as lesões estão progredindo em ritmo acelerado, em doses elevadas, 40mg/dia de prednisona ou equivalente como prednisolona (0,3 mg / kg)em dois pulsos por semana ou 10 mg de dexametasona em um esquema semelhante.

Tem-se usado, topicamente, a pseudocatalase com cálcio e curta exposição ao UVB. Tacrolimus pomada tópica (0,03% ou 0,1%) ou pimecrolimus 1% creme pode ser uma alternativa terapêutica eficaz para o vitiligo, principalmente quando a doença envolve a cabeça e o pescoço. Análogosda vitamina D, calcipotriol e tacalcitol, têm sido utilizados como agentesterapêuticos tópicos do vitiligo. Eles têm como alvo a resposta imune locale atuam na ativação de células T específicas. Eles fazem isso através da inibição da transição das células T e inibição da expressão de diversascitocinas pró-inflamatórias que codificam fator de necrose tumoral alfa einterferon gama.

Também tem sido usada a pomada de khellin 4%. Quelina é um furocromoque é ativado pela radiação ultravioleta estimulando o crescimento de melanócitos e neomelanogênese. Quando quelina tópica e UVA (Kuva) foicomparado com PUVA para vitiligo em 33 pacientes, as taxas derepigmentação foram semelhantes. Tem sido usada uma emulsão quelina3% com 5-10 min de exposição ao sol diariamente mostrandorepigmentação aceitável sem efeitos colaterais, e quando combinado comtacrolimus durante um período de vários meses a repigmentação em lesõesfaciais e no pescoço mostra a melhor resposta.

Podemos também conseguir repigmentação mediante procedimentos cirúrgicos como: enxertos epidérmicos, enxertos dermoepidérmicos delgados, enxertos de pele total, minienxertos autólogos, enxertos autólogos com melanócitos não cultivados, transplantes de melanócitos cultivados e transplantes de cultivos mistos epidérmicos.

A terapia com excimer laser produz raios monocromáticos de 308 nm parao tratamento em manchas de vitiligo estável limitado a menos de 30% da superfície do corpo. No entanto, o tratamento é caro. Lesões localizadas dovitiligo são tratados duas vezes por semana com uma média de 24-48sessões, sendo as respostas amplificadas com a associação de tacrolimus 0,1%.

Em casos ainda mais extensos (mais de 50% da superfície corporal) considerar a possibilidade de despigmentação completa e permanente com o monobenzil éter de hidroquinona em creme a 20%, 2 vezes por semana, por pelo menos 3 a 12 meses. A despigmentação também pode ser obtida com solução tópica de fenol a 88%. Medida fundamental em qualquer tipo de tratamento para vitiligo é a indicação de filtros solares para prevenir queimaduras solares nas zonas de acromia e diminuir o contraste de cor entre a pele normal e as áreas vitiliginosas, como também o uso de óculos escuros protetores contra UVA no dia do tratamento. Finalmente, em face do importante papel das emoções sobre o curso do vitiligo, o acompanhamento psicológico tem obrigatoriamente que fazer parte do tratamento.

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