Tuberculose Cutânea

Tuberculose Cutânea

 

Atlas Tuberculose 

Conceito, epidemiologia e etiopatogenia. As doenças cutâneas causadas por espécies do gênero Mycobacterium estão divididas em tuberculoses cutâneas, cujos agentes etiológicos são o Mycobacterium tuberculosis ou o Mycobacterium bovis, e micobacterioses atípicas, causadas por outras espécies do gênero que não o bacilo da tuberculose e o Mycobacterium leprae (MOTT – na designação anglo-saxônica de mycobacteria other than tubercle bacilli ou micobactérias atípicas).  Entre as MOTT mais incriminadas em processos patológicos cutâneos destacam-se as espécies M. fortuitum e M. chelonae responsáveis por infecções subcutâneas pós-traumáticas, M. marinum causador do “Granuloma das piscinas”, M. ulcerans como agente de úlceras necróticas, M. haemophilum envolvido no aparecimento de nódulos em doentes imunodeprimidos e o M. avium-intracellulare em úlceras tropicais e em  portadores de HIV.

O gênero é composto por bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), às vezes com granulações, dispostos isoladamente ou em grupos e em alguns casos simulando globias. Apenas o exame microscópico não permite a distinção das várias espécies do gênero Mycobacterium.

M. tuberculosis habita quase que exclusivamente o organismo humano, tendo-se relato de ocorrência em bovinos. As demais espécies do gênero, com exceção do M. leprae, já foram isoladas de diversas fontes ambientais, tais como água, solo, poeira e materiais vegetais. Algumas espécies são encontradas na própria flora microbiana da epiderme e trato respiratório humano, principalmente, os M. fortuitumM. chelonae e M. avium-intracellulare.

No caso da tuberculose cutânea o contágio ocorre, principalmente, por via respiratória através da inalação de aerossóis contendo o M. tuberculosis, expelidos por doentes portadores de infecção pulmonar tuberculosa, usualmente um parente próximo. Entretanto, o contágio também pode acontecer por penetração na derme através de processo de solução de continuidade, conforme observado na forma de tuberculose verrucosa chamada “Tubérculo dos anatomistas”, onde a inoculação se processa durante o manuseio de tecidos contaminados nos atos de necrópsias de cadáveres de tuberculosos. Na tuberculose orificial o bacilo provém de um foco interno do próprio paciente, oriundo de lesão pulmonar, genital ou intestinal.

Nos países do primeiro mundo são mais frequentes, o tipo lúpus vulgar e o escrofuloderma enquanto em nosso meio são mais comuns o escrofuloderma e a tuberculose verrucosa.

Em relação às micobacterioses atípicas o contágio ocorre, principalmente, por procedimentos que lesam a integridade da pele como injeções, sessões de mesoterapia, tatuagens, vacinas, cirurgias e traumatismos expostos.

 

 

Classificação da tuberculose cutânea:

Tuberculose cutânea propriamente dita. Causada por ação direta do bacilo.

  • Escrofuloderma ou tuberculose coliquativa
  • Tuberculose verrucosa
  • Eritema indurado de Bazin
  • Outras formas menos comuns: complexo de Ghon da pele, tuberculose orificial (ulcerosa), lúpus vulgar e tuberculose miliar disseminada.

Tuberculides. Devidas à hipersensibilidade ao bacilo de Koch, o qual não é encontrado na lesão:

  • Tubercúlide pápulo-necrótica
  • Tubercúlides faciais ou papulosas
  • Tubercúlide liquenóide (Lichen scrofulosorum)
  • Algumas formas de eritema nodoso

 

 

Manifestaçõs clínicas.

Escrofuloderma ou tuberculose coliquativa. É a forma mais freqüente de tuberculose cutânea e normalmente está associada a um foco subjacente, linfonodal, mamário, articular ou ósseo. É caracterizada por nódulos recobertos por pele de cor normal ou eritematosa, os quais ulceram drenando secreção amarelada (gomas). Estão localizados mais freqüentemente na região cervical, axilar, inguinal, mamária e em membros.

Tuberculose verrucosa. Em nosso meio é a segunda forma mais freqüente de tuberculose cutânea. A lesão plena é uma placa verrucosa, por vezes com áreas cicatriciais e crescimento centrífugo, localizada, especialmente, nas mãos. Faz parte da conhecida sigla PLECT de diagnósticos diferenciais: Paracoccidioidomicose, Leishmaniose verrucosa,  Esporotricose verrucosa, Cromomicose e Tuberculose verrucosa. Entretanto, também devem ser considerados no diagnóstico diferencial a lobomicose verrucosa e o carcinoma espinocelular verrucoso.

Eritema indurado de Bazin ou tuberculose indurativa de Bazin. Anteriormente era considerada como uma forma de tuberculide, entretanto, com a demonstração de bacilos na lesão por técnicas mais precisas, como a coloração de NYKA e/ou o PCR (reação em cadeia de polimerase), tende a ser incluída no grupo das tuberculoses propriamente ditas, embora, haja também participação de mecanismo de hipersensibilidade. Clinicamente, é caracterizada por nódulos eritêmato-violáceos que chegam a ulceração, mais usualmente localizados na panturrilha de  mulheres jovens ou de meia idade e obesas. O diagnóstico diferencial mais importante é com o eritema nodoso, que não ulcera (a não ser o hansênico), não tem predileção por mulheres jovens e obesas e é mais comum na região tibial anterior. Entretanto, também devem ser considerados no diagnóstico diferencial a vasculite nodular, a panarterite nodosa e a paniculite nodular migratória.

O lúpus vulgar, raríssimo no norte e nordeste do Brasil, caracteriza-se por placa com aspecto em “geléia de maçã” à vitropressão, evoluindo com cicatrizes deformantes, com localização preferencial na face.

Outras formas menos comuns. O complexo de Ghon é muito raro, representando uma primoinoculação direta do bacilo de Koch na pele, expressando-se clinicamente por lesão pápulo-ulcerosa acompanhada de adenopatia satélite, sendo mais comum em crianças, na face e membros.

tuberculose orificial, também incomum, surge em pacientes com grave foco de tuberculose interna, pulmonar, genital ou intestinal, aparecendo como úlcera indolor, na boca, região anal, uretral ou vulvar. A tuberculose miliar, excepcional, aparece em imunodeprimidos, portanto, anérgicos ao PPD, e é caracterizada por lesões pápulo-ulcerosas, numerosas, principalmente em membros.

 Tuberculides. Representam qualquer grupo de erupção que surge em resposta a um foco interno de tuberculose e que desaparece com a terapia antituberculose, sendo geralmente lesões simétricas e disseminadas.

 Tuberculide pápulo-necrótica. Embora represente a forma mais freqüente de tuberculide, não é muito comum. Ao exame clínico são observadas  muitas cicatrizes “em sacabocado”  e poucas lesões pápulo-ulcerosas, localizadas, preferencialmente, nos cotovelos, joelhos e dorso das mãos e pés.

Tuberculide papulosa facial. Apresenta-se com aspecto acneiforme, rosaceiforme ou lembrando sarcoidose.

Tuberculide liquenóide ou lichen scrofulosorum. Placas formadas pelo agrupamento de lesões pápulo-escamosas ou pustulosas, perifoliculares, assumindo um aspecto numular ou liquenóide, sendo encontradas mais comumente no tronco de crianças.

Algumas formas de eritema nodoso. Alguns casos de eritema nodoso, em criança, podem estar associados a primoinfecção pulmonar. O quadro clínico é similar ao eritema nodoso clássico.

 

DiagnósticoPPD. Usualmente mostra-se como forte reator nas formas de tuberculose cutânea propriamente dita, exceto na forma miliar disseminada em que pode ser fraco ou não reator.    O teste não deve ser feito em pacientes com suspeita de tuberculides, pois a intensa reação de hipersensibilidade pode desencadear uma ceratite, que em casos extremos pode levar à cegueira. Nestas circunstâncias deve ser empregada a tuberculina bruta diluída para o teste intradérmico ou não fazê-lo.

Pesquisa de BAAR nas lesões. É feita em esfregaços de secreção ou em “ïmprints” de biópsias da lesão, corados pelo método de Ziehl-Neelsen ou similares. A presença de BAAR nos esfregaços tem significado presuntivo de ser M. tuberculosis, pois, até o presente momento, somente o isolamento em meio de cultivo e a identificação da espécie são aceitos como diagnóstico definitivo da tuberculose cutânea.

Cultivo. As secreções ou fragmentos teciduais, semeados em meio de Lowenstein-Jensen ou similares servem para comprovar que a micobactéria implicada é verdadeiramente o bacilo de Koch. Entretanto, pode-se levar até 2 meses para obter o diagnóstico bacteriológico, devido ao crescimento lento da espécie.

Exame histopatológico. Revela nas tuberculoses ou tubercúlides um granuloma tuberculóide com células epitelióides e gigantes, tendo ao centro necrose caseosa. A presença de bacilos pode ser detectada em cortes histopatológicos corados pelo método de Wade ou Nyka modificado ou pelo PCR, na tuberculose propriamente dita. O encontro de BAAR é mais frequente e em maior número na tuberculose miliar disseminada e na tuberculose ulcerosa (periorifial). Poucos ou raros bacilos podem ser detectados na tuberculose coliquativa, no eritema indurado de Bazin, na tuberculose verrucosa, no complexo primário cutâneo ou no lúpus vulgar. Nas tuberculides, por definição, não são encontrados BAAR.

PCR. Pesquisa e identificação do M. tuberculosis pode ser feita em esfregaços, “imprints” ou cortes histopatológicos. Embora possa ser mais rápida do que o cultivo, ainda não é utilizada de rotina visto asensibilidade ser compatível com a do cultivo, requerer condições laboratoriais e profissionais especiais, e ser ainda de custos maiores do que os do cultivo.

Rx. Rx de tórax, abdomen e membros pode servir para detectar uma tuberculose pulmonar, genital ou óssea associada às lesões cutâneas, especialmente, nos casos de tuberculose coliquativa e orificial e nas tubercúlides.

O diagnóstico final deve ser baseado na correlação clínico-laboratorial e em dados epidemiológicos.

 

Tratamento da tuberculose

 

No Brasil, os medicamentos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). A maior parte das pessoas serão tratadas pelos esquemas padronizados e receberá o tratamento e acompanhamento na atenção básica.

Quando o paciente não teve tratamento anterior para a tuberculose adota-se o Esquema I, preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com duração de 6 meses e constituído de 2 fases, conforme posicionado a seguir:

 

esquema tto

 

 

 

 

Micobacterioses cutâneas atípicas. Mediante  a etiopatogenia das lesões, são classificadas como:

  • Micobacterioses com tropismo cutâneo. Causadas pelas espécies M. marinumM. ulcerans M. haemophilum.
  • Micobacterioses politrópicas. Causadas principalmente pelas espécies M. fortuitumM. chelonaeM. avium-intracellulare, M. kansasii M. scrofulaceum.

 

Manifestações clínicas e diagnóstico.

Micobacterioses com Tropismo cutâneoMicobacteriose por M. marinum (balnei). Clinicamente é conhecida como “Granuloma das piscinas”, onde os dados epidemiológicos demonstram o aparecimento das lesões após traumatismo em bordas de piscinas ou em aquários. Após a lesão traumática forma-se um nódulo persistente (pode durar meses) que evolui para uma lesão verruciforme ou nódulo-ulcerosa indolor.

Existem relatos de participação do sistema linfático com formação de linfangite nodular e adenopatia regional simulando a esporotricose. Em geral, a pesquisa de BAAR em esfregaços ou cortes histológicos mostra raros bacilos sendo, portanto, lesões paucibacilares. Os achados histopatológicos são variáveis, podendo serem vistos apenas infiltrados linfohistiocitários, como também, granulomas completos com necrose caseosa. O diagnóstico definitivo somente pode ser obtido a partir do cultivo de fragmentos da lesão, em meio de cultivo específico onde a temperatura para o isolamento é de 30ºC. Deve-se verificar sempre a etiologia micobacteriana em pessoas que tiveram soluções de continuidade da pele exposta à água de aquário, piscina, rio, mar ou à água de recipientes onde se criam tartarugas.

Micobacteriose por M. ulcerans. Apesar de ter sido descrita pela 1ª vez em 1948, na Austrália, tradicionalmente ficou conhecida como Úlcera de Buruli. Clinicamente tem início como um nódulo subcutâneo que progride na profundidade dos tecidos e evolui para úlcera necrótica. Devido a inflamação do tecido celular subcutâneo ser mais extensa que a dimensão da úlcera, o aspecto clínico é de uma úlcera de bordos descolados e violáceos, com vários centímetros de diâmetro, localizada em zonas de traumatismo, como joelho, cotovelo e tornozelos. As lesões são indolores, não existe adenopatia regional e a necrose ocorre devido a uma exotoxina produzida pelo M. ulcerans. Histologicamente, trata-se de uma inflamação com necrose aguda envolvendo o tecido adiposo, com infiltrações de células espumosas nas quais a coloração de Ziehl-Neelsen revela grande número de bacilos intracelulares. Como o isolamento do agente etiológico pode levar até 6 meses, o diagnóstico é feito pela clínica e pela histopatologia.

Micobacteriose por M. haemophilum. A espécie foi isolada pela primeira vez em Israel, a partir de um doente portador de doença de Hodgkin. Clinicamente, apresenta-se como lesões nodulares subcutâneas, dolorosas, que evoluem com flutuação e fistulização. Quase todos os casos descritos na literatura têm ocorrência em imunodeprimidos. Histologicamente as lesões apresentam focos de necrose aguda na derme profunda, com áreas de infiltração de polimorfonucleares, linfócitos, histiócitos e algumas células de Langhans, com BAAR predominantemente  extracelular. O isolamento em cultivo do agente causal exige a presença de hemina e a temperatura de 30ºC.

 

Micobacterioses politrópicas. Envolve diversos agentes causais, sendo as lesões polimorfas representadas por nódulos, úlceras, lesões esporotricóides ou do tipo abscesso, verrucosas, papulosas ou similares ao escrofuloderma. Mimetizam formas de tuberculose cutânea, como também, leishmaniose (Figura 13), micetoma (Figura 14) e esporotricose. É importante investigar fatores imunodepressores como a AIDS, transplantados em uso de corticóides ou imussupressores, portadores de linfomas ou diabetes. Suspeitar de micobacteriose de largo espectro principalmente em lesões que surgem após traumatismos com injeção, mesoterapia ou cirurgia. O diagnóstico é feito através da pesquisa de BAAR em esfregaços, “imprints” ou cortes histopatológicos. O cultivo do fragmento cutâneo é de vital importância para o diagnóstico e ações terapêuticas.

Tratameto Micobacterioses cutâneas atípicas.

Algumas lesões costumam regredir espontaneamente, como o citado “Granuloma das piscinas”. Outras, como as ulcerosas ou causadas pelo M. avium-intracellular, podem ser extremamente rebeldes ao tratamento, especialmente, quando associadas à imunodepressão subjacente. Tem-se obtido resultados interessantes com a doxiciclina, 100mg, 2x ao dia, durante 21a 60 dias, no tratamento das lesões tipo “Granuloma das piscinas” e naquelas semelhantes a abscesso pós-mesoterapia. Esquema tríplice convencional, substituindo a isoniazida por etambutol ou dapsona podem curar casos de lesões ulcerosas mas, às vezes, requer um ano ou mais de tratamento. Resposta terapêutica eficaz tem sido relatada com o uso de quinolonas em infecções causadas pelo M. fortuitum e a claritromicina naquelas determinadas pelos M. chelonae subsp. chelonae abscessus e M. avium-intracellulare, mas, neste último caso, deve ser sempre associada a outras drogas micobactericidas. Aconselha-se, em todos os casos em que foi possível o isolamento do agente causal, realizar o antibiograma visando a confirmação da eficácia da terapêutica escolhida ou como auxílio na escolha de drogas mais efetivas.

Debridamento cirúrgico em casos de lesões ulcerosas e crioterapia com nitrogênio líquido podem complementar o tratamento medicamentoso.

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