Síndrome de Sweet ou Dermatose Neutrofílica Febril Aguda

Síndrome de Sweet ou Dermatose Neutrofílica Febril Aguda

Publicado em 29 de abril de 2015

Atlas de Imagens

Dermatose neutrofílica febril aguda, também denominada síndrome de Sweet, é um processo reativo caracterizado pelo início abrupto de pápulas e nódulos vermelho-púrpura, dolorosos, que coalescem para formar placas. As placas geralmente ocorrem nas extremidades superiores, face ou pescoço e são normalmente acompanhadas por febre e neutrofilia no sangue periférico superior a 70%.

Inicialmente descrita em 1964 por Robert Sweet, a entidade atualmente reconhecida como síndrome de Sweet varia da clássica doença, que ocorre em mulheres jovens depois de uma doença respiratória leve, até um processo neutrofílico mais agressivo, que pode estar associado com outras doenças inflamatórias ou malignidades. Na verdade, as lesões podem ser os primeiros indícios de um distúrbio subjacente e devem suscitar uma investigação mais aprofundada. A variante induzida por drogas decorrente da administração de vários medicamentos tem sido reconhecida, e uma gravidez associada também foi relatada.

Em geral, a síndrome de Sweet,responde dramaticamente a corticosteróides orais que podem resolver ou melhorar o tratamento da doença subjacente. Sem tratamento, a síndrome pode persistir durante semanas ou meses e, em seguida, melhorar sem deixar cicatrizes. Recorrências são comuns. Em casos raros, surtos de lesões reaparecem e a condição persiste indefinidamente. Casos associados com malignidade podem ser bolhosos ou ulcerativos e se assemelham ao pioderma gangrenoso atípico. Estas lesões são freqüentemente recalcitrantes ao tratamento.
O diagnóstico da síndrome de Sweet baseia-se tanto na clínica como nos achados histopatológicos. Características que distinguem as lesões da síndrome de Sweet de outras dermatoses neutrofílicas são a resolução das lesões sem cicatrizes e uma ausência de vasculite.

Patogênese

Os critérios histopatológicos da Síndrome de Sweet consistem em um edema proeminente na derme e um infiltrado difuso de numerosos neutrófilos com leucocitoclasia, sem vasculite, na derme superficial e profunda. A dermatose neutrofílica febril aguda é um processo reativo (uma reação de hipersensitividade) que ocorre em resposta a fatores sistêmicos, tais como doenças hematológicas, infecção, inflamação, vacinação, ou exposição a droga. A condição é neutrófilo mediada, como evidenciada pela aparência histopatológica, neutrofilia associada e resposta a medicações que afetam a atividade neutrofílica. A associação dos fatores estimulantes  da colônia de granulócitos (G-CSF) com o desenvolvimento da síndrome suporta também a importância dos neutrófilos e de das citocinas endógenas IL-1, IL-3, IL-6 e IL-8, IFN-γ relacionadas ao processo subjacente. G-CSF suprime a apoptose e prolonga a sobrevivência dos neutrófilos in vivo em uma população de CD34+. Os níveis de G-CSF no sangue periférico são aumentados nos pacientes com a síndrome de Sweet, sugerindo que os níveis elevados de G-CSF podem um dia ser um indicador útil do nível de atividade da doença. Acredita-se que as propriedades funcionais dos neutrófilos sejam mais significativas do que seu número absoluto, porque os pacientes, devido a G-CSF, desenvolvem lesões quando a contagem do neutrófilos está aumentando rapidamente, apesar da contagem absoluta está baixa.
Alguns estudos sugerem um papel para o fator de necrose tumoral, e outros sugerem um desequilíbrio das células helper tipo Th1. Embora a pele seja o órgão preliminar afetado, outros sistemas, mais notavelmente os pulmões e os rins, podem também estar envolvidos. Outras desordens neutrofílicas reativas como a hidradenite neutrofílica écrina estão intimamente relacionadas e podem representar um espectro com patogênese relacionada.  Uma possível ligação genética com HLA-B54 e CW1 foi observada na população japonesa. Um relato de dois irmãos que desenvolveram a síndrome de Sweet no período neonatal também suporta uma predisposição genética. As alterações estruturais no braço longo do cromossomo 3 (3q) foram vistas na associação; estas mudanças envolvem os genes que afetam a regulação da migração dos neutrófilos e da granulopoiese.

Epidemiologia
A SS é incomum, mas não rara. Já foram descritos mais de 500 casos na literatura. Cerca de 20% estão associados com malignidade, embora a maioria seja idiopática ou associada com condições benignas. Não há predileção racial. Tipicamente atinge mulheres entre os 30 e 50 anos. Casos em neonatos de até 10 dias têm sido descritos. É extremamente rara em crianças e geralmente associada com infecções. A variante reativa da SS tem uma predominância entre as mulheres (2-3:1). Entretanto essa predileção não é observada em casos associados com malignidade.

Manifestações clínicas

  • A febre tipicamente precede o aparecimento de cada erupção cutânea, podendo precedê-la por vários dias ou semanas, mas geralmente ocorre simultaneamente.
  •  O surgimento das placas ou nódulos geralmente surge abruptamente e pode persistir por dias ou semanas.
  • Muitos pacientes reportam um quadro infeccioso febril do trato respiratório alto, tonsilite ou uma síndrome gripal 1 a 3 semanas antes do surgimento das lesões cutâneas. Vacinação ou infecção do trato gastrointestinal também pode preceder a erupção.
  • Cefaléia, mal-estar e artralgias são comuns.
  • Patergia
    • Como o pioderma gangrenoso, a síndrome de Sweet é conhecida por causar patergia (também referida com fenômeno de Koebner), na qual lesões ocorrem em áreas de mínimos traumas, como sítios de arranhaduras, picadas e venopuncturas
    • As lesões podem ser fotodistribuídas ou localizadas em sítios de uma prévia reação fototóxca (queimadura solar)

A Síndrome de Sweet abrange 4 subgrupos:

1- Idiopático ou clássico – representa 50% dos casos. Caracteriza-se por surtos recorrentes por muitos meses ou anos, geralmente desencadeado por infecção das vias aéreas superiores.

2- Parainflamatório – associado a vacinação, colagenoses e infecções. As recorrências não são comuns.

3- Paraneoplásico – 20-30% dos casos com lesões cutâneas mais disseminadas e tendência à vesiculação. Associado a neoplasias hematológicas ou sólidas. A leucemia mielóide aguda representa a metade dos casos.

4- Induzido por drogas – medicamentos como carbamazepina, hidralazina, sulfas, micociclina, fator estimulante de colônia de granulócitos, isotretinoína e mesilato de imatinib.

Critérios diagnósticos:
A presença de 2 critérios maiores e 2 menores tem sido proposto por Su e Liu e revisto por von den Driesch.

    • Critérios maiores
      • Surgimento abrupto de placas ou nódulos eritematosos dolorosos, ocasionalmente com vesículas, pústulas ou bolhas.
      • Infiltrado predominantemente neutrofíilico na derme sem vasculite leucocitoclástica.
    • Critérios menores
      • Precedente associação com infecção respiratória ou do trato gastrointestinal ou vacinação ou associaçãocom doença inflamatória, desordem hemoproliferativa, tumores malignos sólidos ou gestação.
      • Períodos de mal-estar geral e febre ( temperatura >38°C)
      • Achados laboratoriais mostrando uma VHS >20 mm, Proteína C reativa positiva, neutrófilos >70% no sangue periférico e leucocitose ( >8000/mL) (encontrar 3 of 4 destes achados é necessário)
      • Excelente resposta ao tratamento com corticosteroides sistêmicos ou iodeto de potássio

Tratamento
Os corticosteróides sistêmicos representam a terapêutica ouro para a Síndrome de Sweet (0,5-1mg/Kg por 4 a 6 semanas). Logo após seu início há uma rápida resposta das lesões cutâneas e dos sintomas relacionados com a dermatose de base. Para tratar as lesões localizadas podemos usar corticóides tópicos potentes ou intralesionais. O iodeto de potássio (900 mg/dia) e a colchicina (1,5 mg/dia) são outros agentes terapêuticos de primeira linha. Agentes orais de segunda linha são representados pela indometacina, clofazimina, ciclosporina e dapsona.

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