Rosácea

Rosácea

Publicado em 29 de abril de 2015

Atlas de Imagens

É uma alteração crônica da pele, que afeta o centro da face, em pessoas de meia idade, caracterizada por episódios de inflamação com eritema, edema, pápulas, pústulas e telangiectasias. Uma complicação tardia é o rinofima. Os pacientes normalmente relatam um forte histórico familiar de rosácea.

Epidemiologia. Embora a rosácea ocorra comumente na terceira ou quarta década, pode surgir também na adolescência e na idade avançada. É mais observada em mulheres e na raça branca. Porém, o rinofima é visto quase exclusivamente em homens.

Etiopatogenia. A causa da rosácea é desconhecida. Decorreria de uma série de anormalidades da pele, incluindo pequenos vasos sanguíneos e nervos, o tecido conjuntivo circundante e uma resposta inflamtória anormal. A inflamção crônica é a marca da rosácea. Estudos recentes têm destacado o papel dos fatores de imunidade inata na rosácea, incluindo pepetídeos antimicrobianos (cathelicidin, LL-37, beta-defensins), enzimas serina proteases e receptores Toll-like 2 (TLRs) na mediação da inflamação. A interação entre o sistema nervoso cutâneo e a vasculatura, através de neuropeptídeos, pode também promover inflamação e pode justificar a sensibilidade da pele frequentemente encontrada nesses pacientes.

Fatores psicológicos, como ansiedade e depressão, podem exacerbar a rosácea, mas não são sua causa primária. Evidências positivas de uma associação de sintomas gastrointestinais e rosácea não foram confirmadas. Os flushings recorrentes desempenham um papel central na rosácea. O aumento do fluxo sangüíneo nos vasos da face e o aumento do número desses vasos que estão próximos à superfície facial provavelmente são os fatores responsáveis pelo eritema e flushing associados com a rosácea.

Sol, estresse, álcool, bebidas quentes e condimentadas, atividades físicas, mudanças de temperaturas, dentre outros, podem exacerbar os flushings da rosácea.

É inclonclusiva a participação do Helicobacter pylori, do grupo Campylobacter,aumentando a secreção de prostaglandinas, gastrina e pentagastrina, que são potenciais indutores de flushings. A labilidade dos mecanismos regulatórios dos vasos sangüíneos é reforçada pela associação estatisticamente significativa desta doença com a enxaqueca. Rosácea não está associada com seborréia. A temperatura do café, e não a cafeína, estaria implicada na reação vascular, do mesmo modo que a ingestão de outros alimentos quentes. O Demodex folliculorum é um ácaro que parasita o folículo pilossebáceo humano, estando aumentado nos pacientes com rosácea, podendo ter papel na patogenia. Podem desempenhar papel importante na variante rara papulo-vesicular. Altas doses das vitaminas B-6 e B-12 podem causar flushings nos pacientes com rosácea.

Manifestações clínicas: A classificação da rosácea é feita em grande parte baseada nas cracterísticas cutâneas morfológicas predominantes: eritêmato-telangiectásica, pápulo-pustular, ocular, fimatosa e uma forma rara, granulomatosa, que deve ser distinguida de outras condições inflamatórias como a sarcoidose. A característica mais importante é o eritema que está presente em quase todos os subtipos. Os demais subtipos podem se sobrepor em um mesmo paciente.

Episódios de flushing, desencadeados por bebidas quentes, alimentos picantes, álcool, emoções, exposição excessiva ao calor e à luz, normalmente precedem o início da rosácea. O quadro clínico inicial é insidioso, com dilatação vascular transitória, eritema persistente da porção central da face que dura pelo menos 3 meses e telangiectasias.

Caracteristicamente são afetadas as áreas convexas da face como o nariz, bochechas, testa e queixo, de forma comumente bilateral. Quando unilateral pesquisar a presença do D. folliculorum. Com o tempo surgem pápulas e pústulas foliculares e não foliculares sem a presença de comedões. Ao contrário da acne, os pacientes não reportam oleosidade da pele; pelo contrário, eles podem relatar ressecamento e descamação.

Tipicamente esses pacientes referem pele muito sensível, cosmeticamente intolerante que provavelmente decorrre de uma barreira anormal da pele.

Tardiamente, o edema leva a um espessamento dos tecidos acompanhado de hiperplasia das glândulas sebáceas, caracterizando a aparência de peau d’orange e o rinofima. O rinofima é mais comum nos homens.

As manifestações oculares surgem em 50% dos pacientes, que apresentam sensação de queimação com hiperemia conjuntival, sendo irite, ceratite e episclerite raramente observadas. A rosácea tem um curso crônico com episódios agudos. Poderíamos agrupar as lesões apresentadas na rosácea e classificá-la em: rosácea eritêmato-telangiectásica (grau I), rosácea pápulo-pustulosa (grau II), rosácea infiltrativo-nodular (grau III) e rosácea fulminante (grau IV). Esta última corresponde ao pioderma facial.

Tratamento. Até o momento, nenhum tratamento curativo obteve êxito para rosácea. O princípio mais importante é que trata-se de uma condição crônica e que deve ser manejada ao longo do tempo. Assim, evitar os fatores desencadeantes torna-se o ponto-chave do tratamento.

Os pacientes devem ser orientados a evitar fatores exacerbadores conhecidos como temperaturas quentes ou frias, vento, bebidas quentes, exercício, alimentos picantes, emoções, produtos tópicos que irritam a pele e diminuem a barreira cutânea como adstringentes, tônicos, cânfora, mentol e lauril sulfato de sódio, além de medicamentos que causam flushing.

O uso de protetores solares com fator protetor elevado, não comedogênicos deve ser encorajado, principalmente os de cor verde que camuflam melhor o eritema. O uso de lasers absorvidos pela oxiemoglobina e a luz intensa pulsada podem ser de grande ajuda na resolução do componente vascular da rosácea, como eritema e telangiectasias. Contraceptivos orais podem ajudar pacientes que informam piora do quadro durante o ciclo hormonal. Recentemente, a terapia tópica com o gel tartarato de brimonidina 0.33% (Mirvaso), foi aprovada para tratamento do eritema da rosácea.

Para a forma papulo-pustular, o tratamento de eleição em todos os estágios é a tetraciclina por via oral, que vai suprimir os componentes inflamatórios da rosácea. A dose é de 250 mg de 6/6 horas, durante 3 a 4 semanas, seguida de uma redução gradual de acordo com a resposta clínica. Minociclina e doxiciclina são eficazes, com a vantagem da administração ser de 12/12 horas e haver menor influência da alimentação. A eritromicina e a ampicilina são outras alternativas. O uso tópico a 0,75% ou oral do metronidazol é também bastante efetivo, assim como uso de gel de enxofre e ácido azelaico.

A rosácea fulminans é tratada com prednisolona (30-60 mg/d) seguida por isotretinoína oral. Para casos mais resistentes, a isotretinoína pode ser dada em baixas doses de 10mg/dia por 4 meses, sendo efetiva, inclusive, melhorando o rinofima. As doses altas da isotretinoína são efetivas, mas podem piorar a rosácea ocular. O rinofima pode ser retirado através da cirurgia, eletrocoagulação ou do laser de CO2.

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