Psoríase

Psoríase

Publicado em 16 de junho de 2015

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Atlas de Imagens

Doença crônica de evolução variável, caracterizada por lesões cutâneas eritêmato-escamosas, conseqüente à alterações inflamatórias e proliferativas da pele.

Epidemiologia : De distribuição universal, ocorre em ambos os sexos e em qualquer idade, sendo porém mais comum entre a terceira e quarta décadas. Tem início mais precoce no sexo feminino e em pacientes com história familiar.

Etiopatogenia: Sua causa é desconhecida. Sabe-se existir uma predisposição geneticamente determinada, com modo de herança provavelmente multifatorial, tendo os fatores desencadeantes importante papel na expressão clínica da doença. É comum a observação de história familiar; 36% dos psoriáticos relatam a existência de pelo menos um caso na família. A incidência de psoríase em gêmeos univitelinos é de 70% contra 20% em dizigóticos. Estudos dos antígenos de histocompatibilidade (HLA) mostram associação com HLA-B13, B17 e B37, DR7 e Cw6, sendo este visto em 80% dos casos.
É possível que o padrão clínico seja geneticamente pré-determinado (as formas artropáticas e pustulosas associam-se ao HLA-B27 e a psoríase palmo-plantar ao HLA-B13 e B17).

É característico da psoríase um aumento da proliferação dos queratinócitos. Praticamente 100% das células germinativas encontram-se em estado de proliferação gerando uma epiderme hiperplásica. O ciclo evolutivo das células epidérmicas é mais rápido, com marcado encurtamento do turnover celular na epiderme da lesão psoriática. Entretanto o aumento da proliferação da epiderme por si só não explica a psoríase. São observados diversos defeitos bioquímicos, incluindo anormalidades no AMP cíclico, no metabolismo do ácido aracdônico, das poliaminas, das proteases e antiproteases. A favor do envolvimento de mecanismos imunológicos tem-se evidenciado imunocomplexos circulantes, níveis séricos elevados de IgG na psoríase artropática, presença de IgG no estrato córneo, diminuição de linfócitos T circulantes, especialmente CD4, com presença de linfócitos T ativados na epiderme e derme das lesões em atividade.

Vários fatores estão implicados na instalação ou exacerbação da psoríase:

trauma – determina o aparecimento de lesão em área previamente sadia (fenômeno isomórfico ou reação de Köebner);

infecções – o estreptococo beta-hemolítico tem sido relacionado à psoríase aguda em gotas. Acredita-se que a infecção subclínica persistente possa ser responsável pela psoríase em placas crônica refratária. Infecção pelo HIV determina agravamento do quadro;

drogas – antiinflamatórios não hormonais, lítio, beta-bloqueadores e antimaláricos relacionam-se com piora. Interrupção do uso de corticóides  sistêmicos pode precipitar quadros graves; estresse emocional, fatores endócrinos, metabólicos, uso abusivo de álcool e fumo têm sido apontados como fatores responsáveis pelo agravamento das lesões.

Manifestações clínicas: Podemos  distinguir diferentes formas morfológicas de psoríase:

Psoríase em placas (psoríase vulgar): É a forma mais comum. Caracteriza-se por placas eritêmato-escamosas, simétricas, de limites precisos, ocasionalmente cercada por halo periférico claro (halo de Woronoff). Localizam-se preferentemente na face extensora dos membros, particularmente joelhos e cotovelos, couro cabeludo e região sacra. Ocasionalmente as mucosas podem estar envolvidas. Em geral as lesões são assintomáticas, porém alguns pacientes referem prurido ou queimor. A curetagem metódica de Brocq fornece dados importantes. Inicialmente destacam-se escamas semelhantes as encontradas na raspagem de uma vela (sinal da vela); continuando-se a raspagem encontra-se uma superfície vermelha com pontos hemorrágicos (sinal do orvalho sangrento de Auspitz).

Psoríase em gotas 
(guttata): Apresenta-se com pequenas pápulas eritêmato-descamativas de surgimento agudo com preferência pelo tronco. Predomina em crianças e adultos jovens, surgindo freqüentemente após infecção estreptocócica.

Psoríase eritrodérmica: A eritrodermia pode surgir no curso evolutivo da doença, sendo geralmente precipitada por tratamentos intempestivos, administração e posterior interrupção de corticóide, infecções  ou hipocalcemia. Praticamente toda a pele encontra-se comprometida, podendo ocorrer alterações na termorregulação, na hemodinâmica, no equilíbrio hidrossalino e proteico. A psoríase é responsável por até 37,8% das eritrodermias.

Psoríase pustulosa: Caracteriza-se pela presença de pústulas estéreis. Na forma localizada as lesões estão confinadas às palmas e plantas e tendem à cronicidade. Compreende a pustulose palmo-plantar (PPP) e a acrodermatite contínua de Hallopeau. A relação entre a pustulose palmo-plantar e a psoríase vulgar é controversa. A ausência de HLA-B13 e B17, característicos da psoríase, leva a crer que a PPP seja geneticamente distinta da psoríase vulgar. Clinicamente, apresenta-se como placas eritêmato-escamosas com presença de pústulas no seu interior. Nas mãos, a eminência tenar é o local mais comum. Nos pés, predomina no cavum e borda lateral.
A acrodermatite contínua é freqüentemente  precipitada por traumatismos ou infecções. A erupção pustulosa afeta inicialmente as extremidade dos dedos das mãos ou pés. Na forma generalizada (psoríase de Von Zumbusch),o curso é agudo ou subagudo com envolvimento de todo tegumento. Pode surgir em paciente com psoríase vulgar, sendo precipitada por drogas (salicilatos, lítio, progesterona e corticóides), infecções, hipocalcemia ou gestação. Geralmente há repercussão sistêmica  importante.

Psoríase artropática: Inicialmente é monoarticular ou oligoarticular, assimétrica e insidiosa, tornando-se posteriormente poliarticular. Predomina nas articulaçães interfalangeanas, mas pode envolver a coxo-femural, sacroilíaca e cervical. Vista em qualquer forma cutânea, é mais freqüente na psoríase pustulosa e eritrodérmica. Há estreita correlação com o HLA-B27 e relatos de aumento do HLA-A26, B38 e DR4.  É possível que fatores ambientais como traumas, e alterações hormonais do pós-parto e menopausa possam induzir à artrite psoriásica, em pacientes geneticamente predispostos. As alterações radiológicas são variadas, com osteoporose discreta ou destruição óssea severa e aumento do espaço articular. A prevalência de artrite psoriática na população varia de 0,02 a 0,1% e a incidência de poliartrite em psoriáticos hospitalizados foi de 6,8%.

Psoríase ungueal: O envolvimento ungueal está presente em 25-50% dos casos. Pode preceder as lesões cutâneas por vários anos. É freqüente sua associação com artropatia psoriásica. Depressões cupuliformes (unhas em dedal) é a alteração mais comum que juntamente com as estrias longitudinais refletem a psoríase na matriz ungueal. Hiperceratose subungueal, onicólise e hemorragias são atribuidas à doença no leito ungueal ou hiponíquio. É freqüente a contaminção fúngica, especialmente pela Candida, uma vez que a unha lesada se torna um alvo mais fácil.

Psoríase invertida: Assim denominada quando as lesões apresentam localização flexural: regiões inguinais, axilares, inframamárias e interglútea. Em decorrência da maior umidade e maceração nestes locais, as escamas geralmente estão diminuídas ou ausentes dificultando o diagnóstico. Observa-se maior incidência desta forma em pacientes HIV positivos.

Outras variantes – particularidades morfológicas caracterizam diferentes formas, entre elas citamos:

psoríase rupióide – caracteriza-se por lesões excessivamente hiperceratósicas;

psoríase linear – como apresentação primária, sem lesões típicas em outras áreas, é extremamente rara. Pode surgir em decorrência do fenômeno de Köebner;

seboríase – as lesões envolvem couro cabeludo, sobrancelhas, dorso e regiões retroauriculares. Observam-se achados da dermatite seborreica e da psoríase onde ambas as doenças podem se alternar no curso evolutivo.

Diagnóstico diferencial. Devem ser excluídos: eczemas, dermatite seborreica, pitiríase rósea de Gibert, sífilis secundária, líquen plano, pitiríase liquenóide, pitiríase rubra pilar e infecções micóticas. A histopatologia pode ser útil na confirmação diagnóstica.

Histopatologia: Os achados histopatológicos são altamente sugestivos: observa-se paraceratose, ausência da  granulosa e acantose regular dos cones interpapilares. Na derme, papilas proeminentes contêm capilares tortuosos e dilatados. Infiltrado inflamatório constituído por linfócitos, macrófagos e neutrófilos  é visto na derme papilar ao redor dos vasos. Coleções de neutrófilos invadem a epiderme formando os microabscessos de Munro. Particularmente na psoríase pustulosa podem ser vistas cavidades contendo neutrófilos (pústula espongiforme de Kogoj).

Tratamento: Não sendo ainda possível a cura, o tratamento tem como objetivo controlar a doença, orientar o paciente e oferecer apoio psicológico sempre que necessário. A escolha da modalidade terapêutica depende da severidade, extensão e localização das lesões, assim como da  idade, sexo, profissão, perfil psicológico e condições gerais do paciente. Nas lesões localizadas opta-se pelo tratamento tópico.

Podem ser utilizados:

Coaltar: Empregado nas concentrações de 2 a 5 % em creme, loção, gel ou xampu. É uma droga segura, de poucos efeitos colaterais, causando raramente irritação primária ou foliculite. Não há relatos de toxicidade sistêmica. Apesar do conhecido efeito carcinogênico na pele de animais experimentais e trabalhadores que se expõem cronicamente ao coaltar, o risco no uso terapêutico é pequeno. O método de Goeckerman compreende a associação do coaltar com a radiação ultravioleta B (UVB), sendo este um bom método para formas mais disseminadas.

Antralina ou ditranol: Possui atividade antiproliferativa e antiinflamatória. É uma droga irritante e por isso contra-indicada nas áreas flexurais, genitália, cabeça e mucosas. Provoca pigmentação da pele vizinha e da roupa. Pode ser empregada em aplicações diárias nas concentrações de 0,1 a 0,5%, ou em concentrações mais elevadas, de 1 a 3% na “terapia de contato curto” quando  o creme é removido após 15 ou 30 minutos.
Análogos da vitamina D. O metabólito ativo natural, calcitriol, e os dois análogos sintéticos, calcipotriol e  tacalcitol, têm se mostrado efetivos no tratamento tópico da psoríase. Atuam diminuindo a proliferação e induzindo a diferenciação dos queratinócitos e atuam sobre o sistema imune. O análogo mais empregado, o calcipotriol (50m/g) pode causar irritação local e deve ser evitado na face. Potencialmente, pode provocar hipercalcemia e hipercalciúria, entretanto parece ser seguro quando a dose semanal não ultrapassa 100g ou 50g/m2 no adulto e 45g/m2 na criança. O calcitriol (3m/g) tem se mostrado tão eficaz quanto o calcipotriol. Não se tem observado alteração dos níveis séricos ou urinários do cálcio em pacientes com doses de 150g/semana por vários meses. Irritação local é relatada por 15% dos pacientes. Estudos preliminares tem demonstrado que o tacalcitol (4m/g) parece ser menos irritante do que o calcipotriol, podendo ser aplicado na face. Nenhuma alteração na homeostasia do cálcio tem sido demonstrado com seu uso.

Corticosteróides: Tratamento de escolha para lesões na face, áreas intertriginosa e genitália, locais onde as outras medicações não são bem toleradas. A taquifilaxia (necessidade de formulações cada vez mais potentes), as complicações pelo uso prolongado (estrias, atrofia e telangectasias ), e a possibilidade do fenômeno de rebote (agravamento do quadro após suspensão), tem desestimulado seu uso rotineiro.
Citostáticos. São pouco empregados devido aos efeitos colaterais e dificuldade de preparação. Mostarda nitrogenada à 0,05% provoca dermatite de contato em 80% dos casos, tiotepa à 4% pode induzir leucopenia e o fluoruracil à 5% pode provocar necrose e erosões dolorosas.

Nos casos mais extensos, acima de 20% da superfície corporal, ou de difícil controle é empregado o tratamento sistêmico:

Metotrexato: Inibe a síntese de DNA exercendo ação antimitótica na epiderme. Estudos in vitro demonstram que o metotrexato foi 10-100 vezes mais potente em inibir células da linhagem linfóide do que queratinócitos, sugerindo que as células linfóides possam ser células-alvo mais importantes do que as células epiteliais na psoríase. O metotrexato também inibe a quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares. É indicado particularmente na eritrodermia, na psoríase pustulosa generalizada e na psoríase artropática. A dose recomendada é de 5-15mg/semana. É uma droga hepatotóxica, sendo necessário a avaliação da função hepática periódica e biópsia hepática após 1,5g de dose cumulativa. Os efeitos colaterais mais encontrados são: alteração da função hepática, náusea, anorexia, dispepsia, cefaléia, leucopenia e trombocitopenia. Seu uso está contra-indicado em pacientes hepatopatas, assim como doenças hematológicas, infecções, imunodeficiência, úlcera péptica, colite ulcerativa, gravidez e lactação. A gravidez deve ser evitada por 3 meses após a interrupção. A melhora clínica é observada em 7-14 dias, com máxima resposta entre 4-8 semanas. Logo que se alcança o controle das lesões a dose deve ser reduzida ou aumentado o intervalo entre as doses, até sua retirada.

PUVA terapia: Consiste no emprego do 8-metoxipsoraleno (8-MOP), seguido da exposição à radiação ultravioleta A (UVA). Na presença da radiação, o psoraleno se liga ao DNA, inibindo a proliferação dos queratinócitos. É empregado na dose de 0,6mg/Kg/dose, dados 1-2h antes da irradiação. A dose inicial de UVA se baseia no tipo de pele. O tratamento é feito 2 a 4 vezes por semana com aumento progressivo da dose de UVA de acordo com a resposta. Ocorrendo clareamento das lesões, diminui-se a frequência das sessões. Pelo risco aumentado de carcinogênese, está contra-indicado em pacientes com história de malignidade cutânea, gestantes e crianças. É importante que o paciente seja orientado a fazer uso de fotoprotetores e óculos escuros, por 24 horas após a tomada da medicação, já que toda a pele e a retina ficam sensíveis à ultravioleta por até 12 horas após a administração. Têm sido relatados efeitos colaterais como: náusea, eritema,  queimadura, pigmentação cutânea, prurido, hipertricose e erupção liquenóide. Tem crescido o interesse no uso de 8-MOP por via tópica, em loção entre 0,1 e 1%, principalmente nos casos com lesões localizadas, palmo-plantares e ungueais.

RetinóidesO acitretin é o principal metabólito do etretinato, tendo vantagem sobre este por ser menos lipofílico, ter meia vida mais curta e ser eliminado em menor tempo. Apesar destas características tem-se observado que em alguns pacientes ocorre o metabolismo reverso do acitretin em etretinato, sendo importante que a gravidez seja evitada pelo mesmo período de dois anos recomendado para o etretinato.Estudos comparativos confirmam igual eficácia do acitretin e do etretinato. Seus efeitos colaterais são também semelhante. É uma droga teratogênica, sendo estritamente contra-indicada a gestação; provoca aumento dos triglicerídeos em 75% dos pacientes e hipercolesterolemia em 25%; elevação das enzimas hepáticas pode ocorrer, mas há retorno aos valores normais após descontinuação da droga; a maior parte dos efeitos colaterais estão relacionados à dose. São freqüentes ressecamento dos lábios, olhos, nariz, boca e vagina, provocando queilite, gengivite, uretrite, balanite, epistaxe, descamação das pontas dos dedos e úlcera de córnea. É o tratamento de escolha para a psoríase pustulosa generalizada, sendo menos eficaz na psoríase vulgar. A dose do etretinato varia de 0,5 a 1mg/Kg/dia.O acitretin é empregado na dose de 25 a 50mg/dia, na dependência da resposta terapêutica e dos efeitos colaterais apresentados.

Ciclosporina A:  É um agente imunossupressor. Atua na psoríase inibindo os linfócitos CD4 ativados. Empregado na dose inicial de 2,5mg/Kg/dia, divididos em duas doses, podendo ser gradativamente elevada a um máximo de 5mg/Kg/dia. A interrupção do tratamento em pacientes com psoríase severa com freqüência é seguida de recidiva em poucas semanas, não sendo comum a ocorrência do fenômeno de rebote. Os principais efeitos colaterais são hipertensão e nefrotoxidade, usualmente relacionados à dose. A função renal deve ser devidamente monitorizada e a droga suspensa caso ocorra aumento da creatinina em mais de 50% sobre os níveis basais. Outros efeitos colaterais incluem: hiperpotassemia, hiperuricemia, hipomagnesemia, anemia, hipertricose, parestesia ou hiperestesia, tremores, intolerância gástrica e maior risco em desenvolver neoplasias malígnas. Ultimamente, tem-se preferido uma nova formulação em microemulsão (Neoral), que tem absorção mais previsível e melhor biodisponibilidade comparada à antiga formulação (Sandimmun).

Corticosteróides sistêmicos: Não devem ser empregados rotineiramente no tratamento da psoríase. Estão indicados nos casos incontroláveis, na eritrodermia com complicações metabólicas e na forma pustulosa generalizada, quando outras drogas estão contra-indicadas ou se mostraram ineficazes. Após interrupção do corticóide sistêmico a doença pode se mostrar instável e resistente por vários meses. A recidiva e o rebote ocorrem com frequência.

Miscelânea: Outras drogas têm sido empregadas no tratamento da psoríase, algumas com resultado duvidoso outras necessitando de maiores observações.
Entre elas destacamos:

sulfasalazina – tem-se mostrado útil na dose de 1g quatro vezes ao dia;AZT – tem-se observado melhora das lesões de psoríase em pacientes com AIDS após ser iniciada a terapia retroviral;

derivados do ácido fumarínico – estudos recentes têm demonstrado sua eficácia terapêutica na psoríase;

tazarotene – empregado em creme com concentração de 0,05 a 0,1% tem se mostrado uma opção no tratamento tópico.

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