Neurofibromatoses

Neurofibromatoses

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A neurofibromatose tipo 1 (NF-1) ou doença de Von Recklinghausen é genodermatose progressiva de herança autossômica dominante, que se caracteriza por hiperpigmentação cutânea (manchas café-au-lait e efélides em dobras), nódulos de Lish (hamartomas pigmentados da íris) e neurofibromas ao longo dos nervos periféricos. Eventualmente encontramos hamartomas em ossos, glândulas, olhos e sistema nervoso. A NF-1 compreende a maioria dos casos (85 a 90%).         A neurofibromatose tipo 2 (NF-2) caracteriza-se por neuromas acústicos bilaterais, presentes em 90% dos casos, meningeomas e ausência ou mínimas lesões cutâneas.

Epidemiologia e etiopatogenia: A prevalência tem sido estimada em cerca de 1 para cada 2.500 a 3.300 nascimentos. Distribuída por todo o mundo, não tem predileção por grupo racial, sexo, idade ou cor da pele. O modo de herança é autossômico dominante com 100% de penetrância na idade de 5 anos. Uma elevada taxa de mutação do gene, cerca de 50%, responde pelos casos esporádicos. O gene para a NF-1 está situado no cromossomo 17 e sintetiza uma proteína chamada neurofibromina, necessária ao controle do crescimento e diferenciação celular com evidente função supressora tumoral sobre o proto-oncogene GAP ras. Na NF-1 há diminuição da neurofibromina com conseqüente desenvolvimento exagerado de tecido neuroectodérmico. Em conseqüência há proliferação tumoral e hiperpigmentação cutânea. O gene para a NF-2 encontra-se no cromossomo 22.

Manifestações clínicas

Manchas café-au-lait (café com leite): Indicador primário e invariável da neurofibromatose, presente em todos os pacientes. São máculas bem delimitadas, arredondadas ou ovais, de cor marrom clara a escura. Surgem no tronco e extremidades, geralmente não envolvendo palmas, plantas e genitália. Podem estar presentes ao nascimento, aparecer no primeiro ano de vida em 82% dos casos, surgir gradualmente durante a primeira década ou na adolescência. Sua dimensão varia de 0,5 a 50cm em seu maior diâmetro, tendo em média 10cm. As maiores são chamadas manchas Von Recklinghausen. Poucas a múltiplas, podem aumentar em número e tamanho com a idade, porém o seu número não é relacionado à severidade da doença. É bom lembrar que a mancha café-au-lait pode estar presente em 20% dos indivíduos normais.

Efélides: São assim denominadas as máculas café-au-lait de pequenas dimensões, em áreas intertriginosas (axila, inguinal, nuca, cervical anterior) ou qualquer localização. É patognomônica a pigmentação axilar, chamada sinal de Crowe, ocorrendo apenas na NF-1. Geralmente o seu desenvolvimento se dá na infância, e estão presentes em 80% das regiões intertriginosas dos adultos acometidos com a doença.

Neurofibromas: Representam a segunda manifestação mais freqüente da doença. Há 3 tipos de neurofibromas encontrados na NF-1: dérmicos, subcutâneos e plexiformes.

Os neurofibromas dérmicos começam a surgir na puberdade e aumentam em número e tamanho com a idade, acometendo toda a superfície cutânea, inclusive palmas e plantas. São sésseis ou pedunculados, de consistência mole, cor da pele, róseos, purpúricos ou acastanhados. À palpação apresentam invaginação através de pequeno orifício na pele, chamado sinal da hérnia. Sua dimensão pode variar de milímetros a vários centímetros em diâmetro, assim como o seu número: solitários a múltiplos. Até 9.000 lesões já foram descritas. Nas mulheres eles são proeminentes na aréola mamária e aumentam em número na gravidez.

Os neurofibromas subcutâneos estão firmemente aderidos ao longo dos nervos periféricos e são frequentemente dolorosos.

Os neurofibromas plexiformes se mostram associados ao superdesenvolvimento de tecido celular subcutâneo, sendo observados mais na face (n. trigêmio), pescoço e extremidades. São também chamados tumor royale ou paquidermatocele. Quando o aumento de volume atinge grande extensão, causando deformidade grosseira e desfiguramento, é chamado elefantíase neurofibromatosa. A maioria dos tumores são benignos, mas degeneração maligna para neurofibrossarcoma ou schwanoma maligno pode ocorrer em até 15% dos casos, normalmente após os 40 anos de idade. Na NF-2 só encontramos neurofibromas dérmicos.

Nódulos de Lish: São hamartomas pigmentados na superfície da íris e estão presentes em 60% dos pacientes acima dos 7 anos de idade e em 100% dos adultos. São bilaterais, assintomáticos e bastante úteis ao diagnóstico, pois nunca foram detectados na ausência de NF-1. São melhor visualizados ao exame com a lâmpada de fenda.

Anomalias associadas mais freqüentes: Tumores do SNC como o glioma do nervo óptico. Hipertensão idiopática renovascular. Escoliose. Puberdade precoce, ginecomastia, acromegalia e feocromocitoma. Tumores da cavidade oral podem ser encontrados.

Diagnóstico: Geralmente baseado na história e no exame físico nos casos completos. Nos oligossintomáticos a presença de 2 ou mais dos seguintes achados fecha o diagnóstico:

  1. Seis ou mais manchas café-au-lait maiores que 0,5cm em crianças com menos de 6 anos e maiores de 1,5cm em maiores de 6 anos de idade.
  2. Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um plexiforme.
  3. Éfelides nas regiões axilares ou inguinais.
  4. Glioma de nervo óptico.
  5. Dois ou mais nódulos de Lish.
  6. Displasia do esfenóide ou afinamento da córtex de ossos longos, com ou sem pseudoartrose.
  7. Parente de primeiro grau com a doença caracterizada.

Tratamento, evolução e prognóstico: Requer envolvimento multidisciplinar pela natureza da doença. Avaliação periódica para detecção de manifestações sistêmicas e malignização. É indicada a excisão de tumores desfigurantes ou que interfiram com a função. O aconselhamento genético é primordial. O aparecimento precoce de lesões e a rápida progressão antes da puberdade, indicam mau prognóstico.

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