Micobacterioses atípicas

Micobacterioses atípicas

 

 

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As doenças cutâneas causadas por espécies do gênero Mycobacterium estão divididas em tuberculoses cutâneas, cujos agentes etiológicos são o Mycobacterium tuberculosis ou o Mycobacterium bovis, e micobacterioses atípicas, causadas por outras espécies do gênero que não o bacilo da tuberculose e o Mycobacterium leprae. Entre as mais incriminadas em processos patológicos cutâneos destacam-se as espécies M. fortuitum e M. chelonae responsáveis por infecções subcutâneas pós-traumáticas, M. marinum causador do “Granuloma das piscinas”, M. ulcerans como agente de úlceras necróticas, M. haemophilum envolvido no aparecimento de nódulos em doentes imunodeprimidos e o M. avium-intracellulare em úlceras tropicais e em  portadores de HIV.

 

Micobacterioses cutâneas atípicas. Mediante  a etiopatogenia das lesões, são classificadas como:

  • Micobacterioses com tropismo cutâneo. Causadas pelas espécies M. marinumM. ulcerans M. haemophilum.
  • Micobacterioses politrópicas. Causadas principalmente pelas espécies M. fortuitumM. chelonaeM. avium-intracellulare, M. kansasii M. scrofulaceum.

 

Manifestações clínicas e diagnóstico.

Micobacterioses com Tropismo cutâneoMicobacteriose por M. marinum (balnei). Clinicamente é conhecida como “Granuloma das piscinas”, onde os dados epidemiológicos demonstram o aparecimento das lesões após traumatismo em bordas de piscinas ou em aquários. Após a lesão traumática forma-se um nódulo persistente (pode durar meses) que evolui para uma lesão verruciforme ou nódulo-ulcerosa indolor.

Existem relatos de participação do sistema linfático com formação de linfangite nodular e adenopatia regional simulando a esporotricose. Em geral, a pesquisa de BAAR em esfregaços ou cortes histológicos mostra raros bacilos sendo, portanto, lesões paucibacilares. Os achados histopatológicos são variáveis, podendo serem vistos apenas infiltrados linfohistiocitários, como também, granulomas completos com necrose caseosa. O diagnóstico definitivo somente pode ser obtido a partir do cultivo de fragmentos da lesão, em meio de cultivo específico onde a temperatura para o isolamento é de 30ºC. Deve-se verificar sempre a etiologia micobacteriana em pessoas que tiveram soluções de continuidade da pele exposta à água de aquário, piscina, rio, mar ou à água de recipientes onde se criam tartarugas.

Micobacteriose por M. ulcerans. Apesar de ter sido descrita pela 1ª vez em 1948, na Austrália, tradicionalmente ficou conhecida como Úlcera de Buruli. Clinicamente tem início como um nódulo subcutâneo que progride na profundidade dos tecidos e evolui para úlcera necrótica. Devido a inflamação do tecido celular subcutâneo ser mais extensa que a dimensão da úlcera, o aspecto clínico é de uma úlcera de bordos descolados e violáceos, com vários centímetros de diâmetro, localizada em zonas de traumatismo, como joelho, cotovelo e tornozelos. As lesões são indolores, não existe adenopatia regional e a necrose ocorre devido a uma exotoxina produzida pelo M. ulcerans. Histologicamente, trata-se de uma inflamação com necrose aguda envolvendo o tecido adiposo, com infiltrações de células espumosas nas quais a coloração de Ziehl-Neelsen revela grande número de bacilos intracelulares. Como o isolamento do agente etiológico pode levar até 6 meses, o diagnóstico é feito pela clínica e pela histopatologia.

Micobacteriose por M. haemophilum. A espécie foi isolada pela primeira vez em Israel, a partir de um doente portador de doença de Hodgkin. Clinicamente, apresenta-se como lesões nodulares subcutâneas, dolorosas, que evoluem com flutuação e fistulização. Quase todos os casos descritos na literatura têm ocorrência em imunodeprimidos. Histologicamente as lesões apresentam focos de necrose aguda na derme profunda, com áreas de infiltração de polimorfonucleares, linfócitos, histiócitos e algumas células de Langhans, com BAAR predominantemente  extracelular. O isolamento em cultivo do agente causal exige a presença de hemina e a temperatura de 30ºC.

 

Micobacterioses politrópicas. Envolve diversos agentes causais, sendo as lesões polimorfas representadas por nódulos, úlceras, lesões esporotricóides ou do tipo abscesso, verrucosas, papulosas ou similares ao escrofuloderma. Mimetizam formas de tuberculose cutânea, como também, leishmaniose (Figura 13), micetoma (Figura 14) e esporotricose. É importante investigar fatores imunodepressores como a AIDS, transplantados em uso de corticóides ou imussupressores, portadores de linfomas ou diabetes. Suspeitar de micobacteriose de largo espectro principalmente em lesões que surgem após traumatismos com injeção, mesoterapia ou cirurgia. O diagnóstico é feito através da pesquisa de BAAR em esfregaços, “imprints” ou cortes histopatológicos. O cultivo do fragmento cutâneo é de vital importância para o diagnóstico e ações terapêuticas.

Tratameto Micobacterioses cutâneas atípicas.

Algumas lesões costumam regredir espontaneamente, como o citado “Granuloma das piscinas”. Outras, como as ulcerosas ou causadas pelo M. avium-intracellular, podem ser extremamente rebeldes ao tratamento, especialmente, quando associadas à imunodepressão subjacente. Tem-se obtido resultados interessantes com a doxiciclina, 100mg, 2x ao dia, durante 21a 60 dias, no tratamento das lesões tipo “Granuloma das piscinas” e naquelas semelhantes a abscesso pós-mesoterapia. Esquema tríplice convencional, substituindo a isoniazida por etambutol ou dapsona podem curar casos de lesões ulcerosas mas, às vezes, requer um ano ou mais de tratamento. Resposta terapêutica eficaz tem sido relatada com o uso de quinolonas em infecções causadas pelo M. fortuitum e a claritromicina naquelas determinadas pelos M. chelonae subsp. chelonae abscessus e M. avium-intracellulare, mas, neste último caso, deve ser sempre associada a outras drogas micobactericidas. Aconselha-se, em todos os casos em que foi possível o isolamento do agente causal, realizar o antibiograma visando a confirmação da eficácia da terapêutica escolhida ou como auxílio na escolha de drogas mais efetivas.

Debridamento cirúrgico em casos de lesões ulcerosas e crioterapia com nitrogênio líquido podem complementar o tratamento medicamentoso.

 

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