Melasma

Melasma

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Atlas de Imagens

É uma hiperpigmentação adquirida caracterizada por aumento da atividade dos melanócitos na epiderme, bem como maior quantidade de melanófagos na derme. Compromete particularmente a face e pescoço, podendo atingir membros superiores e colo. Tem predileção pelo sexo feminino, sendo pouco freqüente entre os homens.

Epidemiologia: No Brasil, os fototipos de pele intermediária III (34,4%) e IV (38,4%) são predominantes. A idade média de início da doença é entre 20 e 30 anos com ocorrência familiar de 56,3%. Os fatores desencadeantes mais frequentemente relatados são: gravidez (36,4%), exposição intensa ao sol (27,2%) e pílula anticoncepcional (16,2%).  Melasma induzido pela gravidez tem sido associado à doença precoce. Um maior número de gestações predispõe ao seu aparecimento. Também se tem correlacionado a gestação com a extensão do melasma. (1) Cerca de 41% das mulheres têm o início da doença após a gravidez, mas antes da menopausa.  Apenas 25% das pacientes que tomam anticoncepcionais orais tem o início do melasma após o início do seu contraceptivo (2). Nos pacientes mais velhos o início está associado à fototipos de pele mais escura (1). As mulheres chegam a ser atingidas em até 90% dos casos. Nos homens é muito menos comum do que nas mulheres, representando aproximadamente 26% dos pacientes indianos, 14,5% dos pacientes latinos, 10% dos pacientes brancos e 4% dos pacientes coreanos (3). A remissão espontânea é observada em apenas 8% dos casos. É uma doença crônica que pode durar décadas (2). Cerca de 90 % dos casos de melasma ocorrem em mulheres com mais de 30 anos (4). Estima-se que até 75% das gestantes e até 35% das mulheres em tratamento com anticoncepcionais são afetadas pelas manchas escuras.

Etiopatogenia: Sua natureza é desconhecida. Não há aumento no número de melanócitos, mas estes são maiores e têm processos dendríticos mais proeminentes (2). O aumento de melanina na epiderme: camadas basal e suprabasal e / ou derme é o defeito principal (5). O Fator de Células-Tronco (Stem Cell Factor = SCF) é uma citocina que desempenha papel importante na melanogênese, ocorrendo tanto como proteína transmembrana ou proteína solúvel, ligando-se ao receptor c-Kit.  Ocorre aumento da expressão de SCF e seu receptor c-kit no melasma, particularmente o masculino (3). O melasma apresenta, além do aumento da pigmentação, elastose e maior vascularização na pele perilesioinal (6). Os melanócitos expressam os receptores 1 e 2 para o fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) e para neuropilin. Assim o VEGF e a vascularização cutânea podem ter um importante papel no processo de pigmentação e consequentemente no melasma (6). O eritema causado pela inflamação na lesão parece contribuir de forma importante na sua patogênese (7). Ocorre diminuição da integridade do estrato córneo e uma recuperação retardada da barreira cutânea (8). Distúrbios endocrinológicos como disfunção tireoidiana (5) e terapia hormonal (estrógenos e/ou progestágenos) podem estar relacionados ao seu surgimento. Estudos anteriores mostraram aumento da expressão do receptor de estrogênio na pele afetada pelo melasma o que sugere um papel desses receptores na sua patogênese (9). No entanto, o efeito do estrogênio e da progesterona na pigmentação ainda é mal compreendido. Observa-se que mulheres na pós-menopausa que recebem progesterona desenvolvem melasma, enquanto aquelas que recebem apenas estrogênio não.
Um estudo epidemiológico recente mostrou que o melasma não está sempre associado à gravidez ou a uma história de uso de contraceptivo (10). Ainda pode haver a participação de drogas sistêmicas, cosméticas,(11) fototóxicas ou fotoalérgicas(12).
Histologicamente, há dois padrões básicos de melasma:  uma formaepidérmica com depósito de melanina, principalmente nas camadas basal e suprabasal acompanhada de melanócitos altamente dendríticos e cheios de pigmento; e uma forma dérmica, superficial e profunda, com melanófagos perivasculares, sendo a pigmentação epidérmica visivelmente menos  proeminente (13).

Manifestações clínicas: O início do melasma ocorre na puberdade ou mais tarde, com exceção dos pacientes com pele mais escura, que tendem a desenvolver o problema já na primeira década de vida (4). Pode surgir durante a gravidez, usualmente no segundo ou terceiro trimestre, quando então pode ser chamado de cloasma gravídico A lesão desenvolve-se lentamente, apresentando-se como mancha de cor castanho-claro a escuro, freqüentemente simétrica, bilateral e assintomática.
A iluminação com a lâmpada de Wood (360 nm) ajuda a determinar a profundidade do pigmento, sendo a pigmentação epidérmica marrom ou preta e a dérmica  de cor azul. Com seu uso, distingue-se os subtipos: epidérmico(70%),  no qual observa-se acentuação da lesão, com aumento do contraste entre a área do melasma e a pele sadia;  dérmico (10-15%) onde a cor se atenua ou não apresenta alteração da cor; misto (15-20%) com áreas de acentuação e áreas de atenuação da cor. A diferença pode ser inaparente com o tipo misto de melasma nas peles de tipo V e VI (5). Mesmo com a lâmpada de Wood a deposição de melanina dérmica é comum e pode ser subavaliada (9,2). A distribuição das lesões na face ocorre preferencialmente na região zigomática (83,8%), lábio superior (51,3%) e região frontal (49,7%) (1). Temos assim, um padrão centrofacial que é o mais comum, consistindo de lesões na testa, bochechas, nariz, lábio superior ou queixo. O padrão malar descreve lesões localizadas principalmente nas bochechas e nariz. O padrão mandibular consiste de lesões no ramo da mandíbula. Este último padrão pode realmente ser uma forma de poiquilodermia de Civatte, porque os pacientes estão muitas vezes na pós-menopausa e amostras de biópsia revelam significativo dano actínico (14).  Embora se descreva o melasma nos antebraços, esta entidade não está sempre presente em pacientes com melasma facial e não tem sido bem caracterizada (12). A hiperpigmentação pode, ou não, regredir ao final da gestação ou após a interrupção do contraceptivo.

Tratamento: Fundamenta-se na fotoproteção e no uso de agentes despigmentantes. Os filtros solares devem ter ampla faixa de abrangência, protegendo tanto da radiação UVA como UVB. A hidroquinona é o agente despigmentante mais eficaz. Utilizada em aplicações noturnas, na concentração de 2 a 5% em creme ou solução, isolada ou associada ao ácido retinóico. Este além de aumentar a penetração da hidroquinona, reduz a atividade dos melanócitos, potencializando sua ação. Outros clareadores como mequinol 5-10%, arbutin 3%, ácido glicólico 5-10%, ácido azelaico 20%, ácido kójico 1% e vitamina C 3-5% podem ser empregados. Tratamento alternativo de segunda linha após o uso de cremes clareadores, inclui peeling químico com o de ácido Glicólico (4). Esfoliação química suave com solução de Jessner pode dar boa resposta, mas esfoliação com ATA 35-50% ou dermatoabrasão deve ser evitada, principalmente em pacientes de pele escura pelo  risco de hiperpigmentação pós-inflamatória. A descontinuação do uso de pílulas anticoncepcionais, produtos cosméticos perfumados e medicamentos fototóxicos juntamente com proteção UV também é benéfica no tratamento do melasma. Ácido tranexâmico intralesional em microinjeções pode ser de ajuda. Injeta-se na mancha 0,05 ml por ponto, com um centímetro de distância entre os pontos, uma vez por semana. Em média, são necessárias 12 sessões (11). O ácido tranexâmico via oral pode melhorar a eficácia da IPL ou laser no tratamento do melasma, especialmente durante o período de exposição ao sol, sem efeitos adversos graves (15). A fotoproteção deve ser mantida mesmo após regressão das lesões, pois as recidivas são comuns. As melhores respostas ocorrem no melasma epidérmico.

Lasers. Várias fontes de luz têm sido usadas ​​recentemente no tratamento do melasma, incluindo lasers fracionados ablativos e não-ablativos, assim como a luz intensa pulsada (14).
Quando se usa o laser não ablativo fracionado de 1550nm a absorção de água é predominante. Formam-se múltiplas pequenas zonas de coagulação separadas por  tecido não tratado (7). Nessas zonas de tratamento microscópico ocorre o transporte e extrusão de debris necróticos incluindo melanina dos melanócitos (7,15). Normalmene, uma ferida visível não é observada porque estas zonas de tratamento microscópico têm um diâmetro inferior a 100 μm (7). O estrato córneo mostra-se intacto em 24 horas (16,14) sendo a recuperação relativamente rápida, pois apenas uma parte da superfície da pele é tratada em uma sessão (12). O laser túlio de 1.927nm de fibra fracionária também tem se mostrado um tratamento seguro e eficaz para o melasma (16). Quando se usa os lasers QS Nd:YAG e Alexandrite com baixas fluências para o tratamento do melasma as taxas de melhora são superioes em pacientes com melasma castanho claro do que entre os pacientes com melasma marrom escuro  e naqueles onde a doença tem menos de 2 anos de evolução (17).
O tratamento com pulsed-dye laser (PDL) é considerado a terapia padrão para lesões vasculares. Agindo não somente na melanina, mas também na vascularização e em parte na elastose. O PDL pode promover, em combinação com cremes clareadores, uma abordagem terapêutica completa e efetiva do melasma (6).
O tipo misto de melasma normalmente não responde a monoterapia convencional. Uma opção é o uso do 1064-nm Q-switched Nd:YAG e peeling de ácido glicólico a 30%.  Usa-se o Nd:YAG 1064 (6 mm de tamanho do spot com 2,0-2,3 J/cm2 de fluência) por seis sessões com uma semana de intervalo para todo o rosto, e o pelling de ácido glicólico  por três sessões em intervalos de 2 semanas. Em um trabalho (18), na hemiface onde foi feita a terapia combinada, conseguiu-se uma melhora média de 32,6% na leitura com o Mexameter e 37,4% de melhora na mMASI (Melasma Area and Severity Index score), em comparação com 22% e 16,7%, respectivamente, no lado tratado apenas com laser. Lasers para pigmento têm sido usados no melasma com resultados insatisfatórios. Um outro trabalho (19), mostrou o laser  QS Nd:YAG usado para o tratamento do melasma em asiáticos (spot de 6 mm, fluência de 3,0 3.8-J/cm). Foram feitas cinco sessões com uma semana de intervalo. Produziu apenas melhora temporária e teve efeitos colaterais. Complicações comuns foram hipopigmentação, hiperpigmentação  e recorrência do  melasma. Em estudos recentes, métodos de terapia combinada, tais como peeling de ácido glicólico combinado com a fórmula de Kligman (tretinoína 0,1%, hidroquinona 5,0% e dexametasona 0,1%), luz intensa pulsada (IPL) combinada com laser de rubi Q-switched, e Nd:YAG QS combinado com 7% alfa-arbutin em solução apresentou melhores resultados em comparação com a monoterapia para o tratamento  do melasma refratário (18). O uso do laser e da IPL tem apresentado resultados variados, geralmente decepcionantes e limitados pelos efeitos adversos, tais como a ocorrência de hiperpigmentação pós-inflamatória, especialmente em pacientes de pele escura (12).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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