Lúpus Eritematoso

Lúpus Eritematoso

Atlas de Imagens

Doença auto-imune do tecido conjuntivo, com amplo espectro de manifestações clínicas, caracterizada pela presença de lesões cutâneo-vasculares, localizadas ou disseminadas.
Didaticamente, pode ser dividido em três formas: lúpus eritematoso cutâneo discóide (LECD), que, por sua vez, é subdividido nas formas localizada e generalizada; lúpus eritematoso subagudo (LESA) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Sua classificação persiste controversa. Para alguns autores, representam variantes de uma mesma doença com extremos polares, podendo ocorrer evolução de uma forma para outra, enquanto, para outros, representam patologias bem individualizadas.

LÚPUS ERITEMATOSO DISCÓIDE

Dermatose de evolução crônica, relativamente benigna, caracterizada por lesões cutâneas eritêmato-escamo-atróficas típicas, freqüentemente localizadas na face. Alterações hematológicas e sorológicas podem estar presentes em até 50% dos doentes, sugerindo etiologia auto-imune.

Epidemiologia: É a variante mais comum do lúpus eritematoso. Tem distribuição mundial e acomete todas as raças, sendo mais freqüente no sexo feminino (2:1) a partir da 4ª década e raro em crianças (3%). Ocorrência familiar, apesar de rara (4%), sugere envolvimento de fatores genéticos. Sua incidência é de 5 por 1000.

Etiopatogenia: Acredita-se que fatores genéticos e mutações somáticas estejam envolvidos na patogênese dessa doença. Existem três genótipos relacionados com a idade de início. Diferenças na incidência dos antígenos de histocompatibilidade dão suporte ao conceito de genótipos múltiplos. São descritas associações com HLA-B7, -B8, -Cw7, -DR2, -DR3 e -DQw1. O HLA-B7 predomina em pacientes de ambos os sexos, que iniciam a doença entre 15 e 39 anos. Mulheres com início da doença após os 40 anos têm incidência aumentada de HLA-B8, comparadas aos controles. As lesões cutâneas são desencadeadas por estresse (12%), trauma (11%), exposição à radiação ultravioleta (RUV) (5%), infecção (3%), frio (2%), gravidez (1%) ou drogas (isoniazida, penicilamina, dapsona e griseofulvina). Aproximadamente 2/3 das lesões surgem espontaneamente. Uma vez estabelecidas as lesões, exacerbações ocorrem, particularmente, após exposição solar (68%). Algumas pacientes referem piora no período pré-menstrual (13%). Tensão emocional é fator agravante em 16% dos casos.

Manifestações clínicas: Apresenta-se como placas eritêmato-escamosas que evoluem com atrofia central. As escamas são aderentes e exibem, na sua porção inferior, espículas córneas que preenchem os óstios foliculares e sudoríparos dilatados. Quando removidas, mostram rolhões córneos característicos. A face é o local mais comumente afetado, especialmente, regiões malares e dorso do nariz. As lesões podem ser uni ou bilaterais, não necessariamente, simétricas. Acomete também pálpebras, pavilhões auriculares e couro cabeludo, onde provoca áreas de alopecia cicatricial. Envolvimento das mucosas é visto em 24% dos casos. Com menor freqüência, as lesões atingem áreas mais extensas, comprometendo colo, braços, dorso das mãos, palmas e plantas. Nas formas localizadas, as lesões ocorrem acima do pescoço, regridem espontaneamente em 25 a 40% dos casos, mas em 1-5% evoluem para formas sistêmicas. Em geral, as formas localizadas não se acompanham de sintomas sistêmicos. Nas formas disseminadas ou generalizadas, as lesões surgem acima e abaixo do pescoço e em cerca de 22% os pacientes desenvolvem LES. Fenômeno de Raynaud (14%), artralgias (25%) e perda de peso (12%) podem surgir, principalmente, nas formas disseminadas. Em etapas tardias, podem surgir cicatrizes, distúrbios da pigmentação com hipopigmentação na parte central e hiperpigmentação na periferia das lesões, além de telangiectasias. Modificações específicas do aspecto das lesões dão origem a formas particulares: predomínio da ceratose (lúpus verrucoso ou hipertrófico); predomínio de telangiectasias (lúpus telangiectásico); formação de bolhas geralmente após exposição ao sol (lúpus bolhoso) ou infiltração dérmica com pouco comprometimento de anexos (lupus tumidus). Morfologicamente, as lesões do lupus tumidus são similares às da infiltração linfocítica de Jessner, acreditando-se tratar da mesma entidade. Em 7,5% dos pacientes pode ser visto um padrão rosaceiforme, onde as pústulas geralmente estão ausentes.

Diagnóstico: O diagnóstico é confirmado pela histopatologia e pela imunofluorescência direta da lesão. A histologia revela hiperceratose folicular, atrofia da epiderme, coliquação da basal, incontinência pigmentar, hialinização do colágeno e infiltrado inflamatório linfocitário focal, perianexial e perivascular. Coloração especial (PAS) evidencia espessamento da membrana basal e da parede folicular. Depósito de mucina, focal ou difuso, pode ocasionalmente ser visto. A imunofluorescência direta revela depósitos de IgG, IgA, IgM e C3 na junção dermo-epidérmica da pele lesionada em 80% dos pacientes. Depósito de C1q é encontrado em 29% dos pacientes com imunofluorescência positiva. Sua presença indica maior risco de doença sistêmica. Os exames de laboratório no LECD são habitualmente negativos. As formas disseminadas podem apresentar: anemia, leucopenia, trombocitopenia e VSH elevado (20%), hipergamaglobulinemia (29%), Coombs positivo, falsa reação sorológica para sífilis (26%), Ac antinucleares em títulos baixos (35%), Ac anti-RNA (42%) e Ac anti-Ro (10%).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com o LES, infiltração linfocítica de Jessner, erupção polimorfa à luz, rosácea, psoríase, dermatite seborréica, líquen plano, sarcoidose, granuloma eosinofílico e o pseudolinfoma de Spiegler-Fendt. As lesões de couro cabeludo devem ser diferenciadas da pseudopelada, da tinea favosa, do líquen plano pilar e da alopecia da esclerodermia.

Tratamento: É indispensável o uso de protetores solares, uma vez que a radiação UV é tanto fator agravante como desencadeante. Nos casos com poucas lesões o uso de corticóide tópico, oclusivo ou intra-lesional (0,05 a 0,3ml de triancinolona, por lesão, na concentração de 2,5 a 5mg/ml), freqüentemente, controla a doença. Interferon (INF-a) intralesional e laser de CO2 têm sido usados com sucesso em lesões localizadas. Lesões verrucosas podem ser tratadas com nitrogênio líquido. O LE telangiectásico responde ao flashlamp-pumped pulsed dye laser ou à luz pulsada. Nos casos com múltiplas lesões, deve ser iniciada a terapia sistêmica. Os antimaláricos estão indicados em todas as formas de lúpus. Utiliza-se, geralmente, o sulfato de hidroxicloroquina (400 mg/dia) ou o difosfato de cloroquina (250 mg/dia), por um período máximo de 3 a 6 meses, reduzindo-se a dose tão logo as lesões regridam. A maioria dos pacientes apresentam clareamento das lesões em 6 semanas. Em pacientes fumantes o clareamento ocorre após 8 semanas, já que o fumo dificulta a absorção da droga. Se após 6 a 8 semanas do tratamento com hidroxicloroquina não houver resposta satisfatória, adiciona-se quinacrina (100mg/dia). Se os resultados persistirem insatisfatórios, sugere-se a troca da hidroxicloroquina pela cloroquina. Os níveis plasmáticos dos antimaláricos são cumulativos e progressivos, tendendo a acumular-se onde há melanina, podendo assim, impregnar a retina. Dado ao risco de lesão ocular (retinopatia e depósito da droga na córnea), os pacientes devem ser seguidos com exames oftalmológicos a cada quatro (hidroxicloroquina) ou seis meses (cloroquina). Se a dose for mantida abaixo de 6,5 mg/kg/dia (hidroxicloroquina) e de 3,5 mg/kg/dia (cloroquina), o risco de lesão ocular é menor. Dose total acima de 300g favorece o aparecimento de lesão ocular irreversível (maculopatia). Outros efeitos colaterais dos antimaláricos são: escotomas, cegueira noturna, náusea, pigmentação das mucosas e unhas, branqueamento dos cabelos, erupção liquenóide, eritrodermia esfoliativa, psicose, miastenia, miopatia, leucopenia e trombocitopenia. São contra-indicados nas hepatopatias, deficiência de G6PD, retinopatia prévia, menores de sete anos, maiores de 60 anos e portadores de psoríase. A hidroxicloroquina parece ser segura na gestação. Recidivas ocorrem em 50% dos casos após sua interrupção. Corticóide sistêmico deve ser limitado aos casos onde há intolerância ou falta de resposta aos antimaláricos e nos casos de LECD disseminado, associado aos antimaláricos, em doses antiinflamatórias e mantidos até a 4a ou 5a semana, quando os antimaláricos começam a atuar, ou até a melhora clínica.

Outros medicamentos úteis são:

Talidomida (100-400mg/dia) – contra-indicada em mulheres em idade gestacional pelo risco de teratogenicidade. Outros efeitos colaterais da talidomida são: sonolência, neuropatia periférica (dose dependente), constipação, neutropenia e reações de hipersensibilidade. Acredita-se que apresente propriedade antiinflamatória, imunomoduladora e antiangiogênica, sendo de grande valor nas formas hipertróficas do lúpus. A doença tende a recidivar quando da remoção da droga, sugerindo-se sua manutenção, em baixa dose, por longo tempo.

Clofazimina (100mg/dia) atua como droga fotoprotetora e antiinflamatória.

Dapsona (100mg/dia) é a droga de escolha na forma bolhosa e uma boa opção para pacientes com vasculite. Retinóides (isotretinoína 1mg/kg/dia e acitretin 50mg/dia) não têm demonstrado bons resultados. Podem ser usados imunossupressores como ciclofosfamida, metotrexato e azatioprina.

Danazol pode ser útil na exacerbação pré-menstrual do LECD. É importante ressaltar que talidomida, clofazimina e dapsona não interferem com a produção de imunocomplexos, apesar de promoverem melhora clínica das lesões.

LÚPUS ERITEMATOSO SUBAGUDO

Corresponde a 10% dos casos de LE. É mais freqüente em mulheres jovens, mostrando associação significativa com HLA-B8 e -DR3. Caracteriza-se por marcada fotossensibilidade e ocorrência de lesões anulares policíclicas (1/3 dos casos e associação com -DR3) ou pápulo-escamosas psoriasiformes (2/3 dos casos e associação com -DR2), localizadas predominantemente no pescoço, na parte superior do tronco, nos ombros, na parte extensora dos membros superiores e no dorso das mãos, sendo eventuais na face. As lesões involuem sem atrofia cicatricial, deixando hipopigmentação vitiligóide residual. As alterações laboratoriais são peculiares: anticorpos anti-Ro são encontrados em 80% e anti-La em 40% dos casos. Esses auto-anticorpos (Anti-Ro e Anti-La) reagem com proteínas (hYRNP) presentes tanto no citoplasma como no núcleo. Correlacionam-se com fotossensibilidade, embora pacientes com síndrome de Sjögren que os apresentam, não cursem com fotossensibilidade. Sua presença, raramente, reflete atividade da doença. Anticorpos antinucleares, padrão homogêneo, são vistos em 60% dos casos. Imunofluorescência direta positiva (IgG) é mais freqüente nas lesões pápulo-escamosas (88%), do que nas lesões anulares (29%). A IFD pode ser positiva em 25% dos casos na pele sã.

O comprometimento sistêmico ocorre em 15% dos pacientes com raro envolvimento do SNC e lesões de vasculite. O comprometimento renal é infreqüente e menos severo. Em metade dos casos as manifestações clínico-laboratoriais preenchem os critérios da Academia Americana de Reumatologia para diagnóstico de LES. As alterações histológicas são semelhantes ao LED. Corpos colóides e severa necrose epidérmica estão presentes em mais de 50% dos casos, particularmente, naqueles com Ac anti-Ro e HLA-DR3. Algumas drogas como a hidroclorotiazida, diltiazem, griseofulvina e terbinafina são capazes de desencadear a produção de Ac anti-Ro, como também, lesões cutâneas de LESA. A terapia tópica geralmente é ineficaz. Podem ser empregados antimaláricos, corticóides sistêmicos, imunossupressores, acitretin, isotretinoína, sulfona ou talidomida. É imprescindível o emprego de fotoprotetores. Alguns autores recomendam o uso de antimaláricos associados à prednisona, com retirada desta última após remissão clínica e sorológica e, manutenção do antimalárico por, pelo menos, mais seis meses.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Doença inflamatória de natureza auto-imune, caracterizada pelo comprometimento multissistêmico, envolvendo particularmente a pele, articulações e vasculatura.

Epidemiologia: Sua incidência é de 1-12 por 100.000 habitantes por ano. É doença universal, com predomínio na raça negra. Este fato parece estar associado com a variação racial dos níveis normais de gamaglobulina, que são mais elevados nos indivíduos da raça negra. Predomina no adulto jovem, entre a segunda e quarta década, com marcada preferência pelo sexo feminino (6:1).

Etiopatogenia: Sua etiologia é desconhecida. Em pacientes geneticamente predispostos, fatores externos (radiação ultravioleta, drogas, vírus, bactérias e fatores desconhecidos), promovem dano no DNA do queratinócito, que não é reparado. Esse erro se perpetua, levando à apoptose, com exposição de auto-antígenos nucleares e citoplasmáticos, os quais são apresentados aos linfócitos T e B, que podem eliminá-los, não ocorrendo a doença, ou perpetuar a resposta auto-imune. Neste último caso, ocorre quebra dos mecanismos de tolerância imunológica e estabelece-se o quadro mórbido. Os complexos antígeno-anticorpo formados passam a ser circulantes e/ou depositam-se nos tecidos, ocasionando as lesões do LES. Estes auto-anticorpos quando fixados nos tecidos consomem complemento. Portanto, o consumo do complemento hemolítico total (CH50) e/ou de suas frações (C1q, C3, C4) é uma evidência muito importante de lesão sistêmica, principalmente renal.
Fatores genéticos. Sua participação é evidenciada pela existência de casos familiares (10%) e pela presença de auto-anticorpos em parentes consangüíneos de doentes com LES. Há maior associação com HLA-B8, -DR3, -DR2 e -A1.

Fatores hormonais: Relata-se: 1) maior incidência no sexo feminino e evolução benigna em homens, sugerindo que a testosterona atue como fator protetor da doença; 2) aumento nos níveis de 16-hidroxiesterona em homens e mulheres; 3) níveis mais baixos de testosterona em homens com LES; 4) níveis elevados de prolactina; 5) níveis mais baixos de andrógenos em mulheres com LES e 6) exacerbação no período pré-menstrual, gravidez ou pós-parto, e com uso de contraceptivo oral que contenha estrogênio.
Radiação ultravioleta. A radiação UV (tanto UVB como UVA) induz e exacerba as lesões de LES. Principalmente, o espectro compreendido entre 290-320nm (UVB) altera o DNA das células epidérmicas, que, na presença de auto-anticorpos, provavelmente, induz a formação de complexos imunes in situ. Aumenta a transcrição de genes codificadores de diversas citocinas que intervêm no processo inflamatório. Uma reação anormal à RUV e à luz visível é encontrada em 93% dos pacientes. O LE tumidus parece ser o subtipo mais fotossensível, seguido pelo LESA.
Imunorregulação no lúpus. Auto-anticorpos humorais não-órgãos-específicos são a marca do LES. Esses anticorpos podem se formar por uma ativação policlonal das células B ou por um direcionamento antigênico específico. As células T estão diminuídas e sua função está reduzida.
Drogas. O lúpus induzido por drogas apresenta um diagnóstico difícil, pois assemelha-se à doença idiopática e demonstra um quadro clínico-laboratorial polimorfo. Ocorre em indivíduos mais velhos. Há aumento da incidência do HLA-DR4. O envolvimento renal e do SNC não é freqüente, sendo raro na raça negra. O envolvimento cutâneo é menos comum (5 a 25%) do que na forma idiopática do LES (71%). Anticorpos anti-n-DNA e anti-Sm estão ausentes, o complemento sérico é normal e anticorpos anti-histona são freqüentes (82%) e considerados marcadores desta forma de lúpus. Usualmente, o quadro é transitório e regride com a descontinuidade do medicamento, sendo dependente do longo tempo de administração da droga. Dentre os medicamentos que potencialmente podem induzir lúpus, destacamos: hidralazina, procainamida, psoralênicos, captopril, clorpromazina, isoniazida, hidantoína, metildopa, penicilamina, griseofulvina, propanolol, anticoncepcionais, sinvastatina, tetraciclina e minociclina. Essas drogas devem ser evitadas em pacientes portadores de lupus eritematoso, pelo risco de doença sistêmica e agravamento do subtipo preexistente.

Manifestações clínicas: Doença de caráter multissistêmico. O envolvimento cutâneo ocorre em 80% dos pacientes, em alguma fase da doença, constituindo manifestação inicial em 25% dos casos. Acomete com freqüência áreas expostas. Na face, é característico o “eritema em asas de borboleta”, que corresponde a lesões máculo-papulosas distribuídas em regiões malares e dorso do nariz. Lesões discóides podem ocorrer em 15% dos doentes, sendo mais freqüentes no sexo masculino. Por vezes, podem coexistir tipos lesionais diferentes: bolhas, púrpuras, ulcerações, necrose e lesões urticariformes. Eritema telangiectásico é visto nas polpas digitais, dobras periungueais e eminências palmares. As mucosas estão envolvidas em 20% dos casos, sendo vistos eritema, edema, púrpuras ou ulceração em lábios e palato. Envolvimento da laringe, da mucosa nasal e da vulva ocorre em menor proporção. A alopecia difusa não-cicatricial ocorre em 50% dos casos, especialmente, nas fases de atividade da doença. Manifestações cutâneo-vasculares como telangiectasias periungueais, livedo reticular, fenômeno de Raynaud, eritromelalgia (dor nos pés agravada pelo calor), trombose, isquemia e gangrena podem ocorrer. Pacientes com trombose, normalmente, têm anticorpos antifosfolipídeos. O fenômeno de Raynaud pode preceder as manifestações sistêmicas do lúpus, sendo um sinal de mau prognóstico. Quando as lesões são semelhantes ao eritema polimorfo, temos a síndrome de Rowell.

Entre as manifestações sistêmicas citamos:

Comprometimento articular: Acomete 90% dos pacientes. Pode abrir o quadro ou surgir durante sua evolução. A artralgia é mais freqüente do que a artrite, sendo as deformidades incomuns. Acomete principalmente as articulações interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos e joelhos.

Comprometimento renal
: Acomete 50% dos doentes. O acometimento renal norteia o prognóstico do lúpus e na maioria dos casos tende a ser mais grave quanto mais jovem for o paciente. Com base nas alterações microscópicas, a glomerulonefrite difusa proliferativa – classe IV da classificação da OMS – é a forma mais comum e de pior prognóstico da nefrite lúpica. Alterações histológicas são vistas mesmo na ausência de sinais clínicos. O exame de urina pode revelar albuminúria, hematúria e cilindrúria. Proteinúria persistente é o sinal mais comum da nefrite lúpica.

Comprometimento pleuropulmonar. Presente em 40% dos pacientes. Pleurite transitória é o evento mais comum. Derrame pleural, pneumonia lúpica aguda, hipertensão pulmonar e, eventualmente, hemorragia pulmonar maciça podem ocorrer. Os testes de função pulmonar podem estar alterados, mesmo nos casos sem alterações radiológicas. A função diafragmática pode estar comprometida com elevação bilateral do diafragma, característica do LES. Na pneumonite lúpica há incidência aumentada de anticorpos anti-Ro.

Comprometimento cardiovascular
: Ocorre em menos de 30% dos doentes. Pericardite é a manifestação mais comum, mas pode haver comprometimento do miocárdio e endocárdio. As vegetações da endocardite verrucosa de Liebman-Sacks são diagnósticas, mas sua incidência é difícil de ser estimada, pois é freqüentemente assintomática, sendo achado comum de autópsia.

Comprometimento gastrointestinal: É pouco freqüente. Pode ocorrer esofagite, gastrite, duodenite e colite em 25% dos casos. Manifesta-se por dores abdominais, diarréia, náusea, vômito, ascite, hepatoesplenomegalia e, eventualmente, hemorragia digestiva. Pancreatite pode ocorrer em adultos e crianças, sendo quase sempre fatal.

Comprometimento do sistema nervoso: Cerca de 50% dos doentes desenvolvem alterações neuropsiquiátricas. Caracteriza-se por psicose, alteração do humor, crise convulsiva, cefaléia persistente, neuropatias, hemorragias, meningite asséptica e encefalomielite, dentre outras. Tomografia computadorizada pode mostrar áreas de infarto e atrofia cerebral. A doença do SNC e o surgimento de tromboses vasculares está fortemente relacionada à presença de anticorpos antifosfolípides.
Alterações hematológicas. Ocorrem: anemia, plaquetopenia, púrpura trombocitopênica, leucopenia e eosinofilia. O VSH encontra-se sempre elevado nos estágios de atividade da doença, enquanto os níveis de complemento estão mais baixos. Hipergamaglobulinemia é vista em 80% dos doentes e o fator reumatóide, em 14%.
A sobrevivência em 15 anos será de 84% se não ocorrer envolvimento renal, comparado a 57% se os rins estiverem acometidos.

Diagnóstico: Segundo a padronização feita pela Academia Americana de Reumatologia (1982), considera-se o diagnóstico de LES quando estão presentes quatro ou mais dos seguintes critérios: 1) lesão em asa de borboleta, 2) lesões discóides, 3) fotossensibilidade, 4) ulcerações orais ou nasofaringeanas 5) artrite não-erosiva dolorosa comprometendo duas ou mais articulações periféricas, 6) serosites (pleurite/pericardite), 7) alterações renais persistentes (proteinúria/cilindrúria), 8) alterações neurológicas (convulsões/psicose) na ausência de outras causas, 9) alterações hematológicas (anemia hemolítica com reticulocitose, leucopenia <4.000/mm3, linfopenia <1.500/mm3, trombocitopenia <100.000/mm3), em duas ou mais ocasiões sem outras causas aparentes 10) alterações imunológicas (anti-nDNA ou anti-Sm e/ou anticorpos antifosfolipídeos baseado em : a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina, b) teste positivo para anticorpo anticoagulante lúpico ou reações sorológicas falso positivas para sífilis por mais de seis meses 11) títulos elevados de anticorpos antinucleares.
Esses critérios são apenas um roteiro de orientação, pois é possível estabelecer um diagnóstico de LES, com apenas dois ou três dos critérios referidos acima.
A confirmação diagnóstica é feita pelo exame anátomo-patológico da lesão, imunofluorescência direta da pele comprometida e sã, exposta e não-exposta ao sol, pesquisa de auto-anticorpos e exames laboratoriais complementares. O exame histopatológico é muito específico para o diagnóstico de lúpus eritematoso e sua precisão chega a 97% sendo, raramente, necessária o uso da imunofluorescência.

Histopatologia: Encontra-se espessamento da membrana basal ao PAS com coliquação, vasodilatação e infiltrado linfohistiocitário perivascular e perianexial que tende a poupar glândulas sudoríparas, além de extravasamento de hemácias e depósito de material fibrinóide e mucina na derme.

Imunofluorescência direta: Lesão: positiva em 90%dos casos. Deve demonstrar, depósitos de IgG e IgM e, para ser completa e diagnóstica, deve apresentar, também, IgA e complemento ao longo da junção dermo-epidérmica, mostrando a banda lúpica completa. Pode ser negativa em lesões recentes. Pele sã exposta: positiva em 80% dos doentes em atividade. Pele sã não-exposta: positiva em 50% dos doentes em atividade e em 33% dos doentes inativos.

Fator antinúcleo (FAN): Positivos em mais de 80%, na dependência do método e substratos empregados. Trata-se de uma reação de imunofluorescência que demonstra a presença de auto-anticorpos que podem ser citoplasmáticos, nucleares e centroméricos. Sua positividade está na dependência do substrato utilizado, chegando a 100% quando se utiliza células Hep-2 (células humanas de câncer de laringe), caindo para 85%, quando se usa células de fígado de rato, as quais são incapazes de detectar o antígeno Ro (SS-A).

São reconhecidos quatro padrões de FAN:

Homogêneo: Todo o núcleo é corado. Corresponde aos anticorpos anti-histona. São inespecíficos, pois ocorrem em outras alterações do colágeno.
Pontilhado ou salpicado. Pequenos pontos fluorescentes no interior do núcleo. Identifica a presença dos antígenos Sm e Ro (SS-A) / La (SS-B). Anticorpos anti-Sm são específicos do LES, embora só sejam detectados em 30% dos pacientes; indicam uma doença sistêmica de bom prognóstico e parecem conferir proteção renal. Anticorpos anti-Ro (SS-A) correlacionam-se à fotossensibilidade, comprometimento renal discreto e pneumonite intersticial. Há duas proteínas que reagem ao Ac anti-Ro, uma de 60-kDa que predomina no LES e outra de 52-kDa vista na síndrome de Sjögren. Anticorpos anti-La (SS-B) são vistos mais raramente.

Periférico: A imunofluorescência se faz na periferia do núcleo. É específico do anti-DNA nativo ou dupla hélice, sendo indicativo de elevado risco de nefrite lúpica e pior prognóstico. O anti-DNA nativo embora não seja específico para LES, está presente em até 90% ou mais destes pacientes sendo, raramente, observado em outras situações. É utilizado como controle de atividade da doença.

Nucleolar: A imunofluorescência é mostrada em cada nucléolo.
Atualmente, são considerados de alta sensibilidade apenas os padrões homogêneo e periférico. Os demais necessitam ser analisados com cautela, independente de seus títulos, pois não significam necessariamente doença. Títulos baixos de FAN podem ser encontrados em pessoas normais. Cerca de 5% dos indivíduos adultos jovens sadios têm títulos de FAN 1:160 ou maiores. Nos idosos, acima dos 55 anos, até 15% podem apresentar títulos elevados, sem aparente conseqüência clínica. Aproximadamente 32% dos indivíduos, aparentemente normais, têm um FAN positivo na diluição de 1:40, 13% na diluição de 1:80 e 5% na diluição de 1:160.

Alterações laboratoriais: Anemia (75%), leucopenia (33%), trombocitopenia (20%), VSH aumentado (90%) e sorologia falso-positivo para sífilis (25%) são achados comuns. Células LE estão presentes em 80% dos pacientes, mas sua pesquisa tem sido substituída pelos testes para FAN. Hipergamaglobulinemia é encontrada. Os níveis séricos do complemento estão diminuídos na doença ativa (C3, C4 – o mais sensível – e CH50).

Tratamento: O LES é uma doença episódica. Nas fases agudas, são empregados esteróides sistêmicos e imunossupressores. A prednisona é administrada na dose de 1-2mg/kg/dia até regressão dos sintomas, diminuição dos títulos de FAN e normalização das taxas do complemento, com redução gradativa da dose até uma manutenção de 5-15mg/dia. Nos casos não-responsivos pode ser empregada pulsoterapia com metilprednisolona na dose de 500-1000mg em infusão endovenosa diária de 30 minutos por 3 dias consecutivos ou imunossupressores, entre os quais os mais usados tem sido a ciclofosfamida (50 a 100mg/dia), a azatioprina (50mg/dia) e o clorambucil (2 a 4 mg/dia). Estão indicados associados ao corticosteróide, quando: o paciente não responde a altas doses de prednisona; há contra-indicação para o uso da mesma e na presença de vasculite de extremidades ou lesão renal.

Antimaláricos são empregados associados à prednisona e mantidos, por pelo menos seis meses, após a remissão clínica e sorológica. Devem ser usados nas formas eminentemente cutâneas ou nas fases de remissão e não são contra-indicados durante a gestação. Dapsona pode ser útil nas lesões de urticária, erupções bolhosas e para trombocitopenia.

Vasodilatadores como a nifedipina e a pentoxifilina, são indicados como terapia adjuvante no tratamento das vasculites de extremidades, livedos reticulares e no fenômeno de Raynaud. Plasmaferese pode ser útil na remoção de imunocomplexos nas fases de atividade da doença, mas seus benefícios duram apenas 2-3 semanas. Embora a luz UV, especialmente UVB, possa exacerbar o LES, tem-se demonstrado que a exposição à UVA-1 (340-400nm) na dose de 60kJ/m2 três vezes por semana, reduz a atividade da doença, reduz a necessidade de medicação e diminui os níveis de anticorpos. Outros tratamentos referidos na literatura são tacrolimus e terapia biológica. Proteção solar, repouso e apoio psicológico são medidas complementares importantes.

LÚPUS NEONATAL

O LE neonatal é uma forma de lúpus cutâneo subagudo que ocorre em crianças cujas mães apresentam auto-anticorpos anti-Ro que passam através da placenta. É rara, ocorrendo em 1 de cada 20.000 nascidos vivos. Anticorpos anti-Ro são detectados em quase 100% dos casos, sendo por isso considerados marcadores da doença. Acredita-se que sua presença seja responsável pela ocorrência da doença cutânea e cardíaca. Os anticorpos anti La são observados em 20% e anti UI-Rnp, em menos de 5% destes neonatos.

Esses anticorpos podem ser detectados em mães portadoras de lúpus eritematoso, síndrome de Sjögren, em seus familiares assintomáticos e também, em mães sem história familiar. Geralmente, manifesta-se nos dois primeiros meses de vida e regride após o sexto mês, podendo alguns pacientes desenvolver LES na idade adulta. A fotossensibilidade é comum, mas a exposição ao sol não é necessária para a formação das lesões. Caracteriza-se por envolvimento cutâneo da face, região periorbitária (olhos de coruja), couro cabeludo, braços e pernas. As lesões podem ter aspecto poiquilodérmico ou telangiectásico, tardiamente. São típicos o transtorno de condução e bloqueio cardíacos, com significante mortalidade no primeiro ano de vida. Cerca de 2/3 das crianças requerem marcapasso. Outros achados incluem doença hepatobiliar, trombocitopenia, anemia hemolítica e pneumonia. Envolvimento renal, articular e do SNC são raros. O tratamento das lesões cutâneas consiste em fotoproteção e hidrocortisona nas lesões mais exuberantes.

PANICULITE LÚPICA ou LÚPUS ERITEMATOSO PROFUNDO

Esta variante clínica refere-se à presença de lesões nodulares subcutâneas que podem acompanhar tanto a forma puramente cutânea como a forma sistêmica do lúpus, estando, entretanto, na maioria das vezes, relacionado ao LECD. Corresponde a uma paniculite com vasculite linfocítica. Clinicamente, caracteriza-se por nódulos firmes, bem definidos, recobertos geralmente por pele normal, embora possa ser vista área eritêmato-escamosa na sua superfície. Acometem preferencialmente a região deltoideana, mas podem estar presentes na face, braços, mãos, tórax e região glútea. Ao regredirem deixam cicatrizes deprimidas, algumas vezes, desfigurantes. Corticóide tópico, sob oclusão ou intralesional pode ser empregado. Há relatos de resposta favorável ao uso de antimaláricos e talidomida.

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