Herpes zoster

Herpes zoster

Publicado em 11 de maio de 2015

Atlas de Imagens

A varicela e o herpes zoster são duas entidades clínicas distintas causadas pelo mesmo vírus, Herpesvirus varicellae, também conhecido como vírus varicela-zoster (VZV ou HHV-3). A varicela resulta da  infecção primária exógena enquanto o herpes-zoster decorre da reativação endógena do vírus.

Etiologia, epidemiologia e patogenia: O VZV é um vírus DNA do grupo herpesvírus que possui envoltório lipoproteico e mede aproximadamente 200 nm de diâmetro.

Ambas as doenças apresentam distribuição universal, sem predileção por raça ou sexo, porém com nítida distinção quanto à faixa etária. Enquanto a varicela é uma doença primariamente da infância (90% dos casos ocorre em crianças dos 2 aos 10 anos), a incidência do zoster aumenta com a idade (mais de 2/3 dos casos ocorrem em indivíduos com mais de 50 anos).

varicela é adquirida através do contato direto com indivíduo doente (com varicela ou herpes zoster). O contágio ocorre de 2 dias antes até 5 dias após o início do rash cutâneo. As partículas virais são eliminadas através de gotículas infectadas da nasofaringe do doente. A porta de entrada  é provavelmente a mucosa do trato respiratório superior. O fluido das vesículas contém grande quantidade de vírus, mas sua importância na transmissão não é conhecida. As crostículas secas não são infecciosas. Após a penetração, o vírus se dissemina  pelas vias linfática e hematogênica, determinando o aparecimento dos sintomas constitucionais e da erupção cutânea.

Durante o curso da varicela, o vírus presente na pele e nas mucosas é transportado centripetamente através das fibras nervosas até os gânglios sensoriais, onde estabelece uma infecção latente. No estado de latência o vírus não se multiplica, porém mantém a capacidade de reativar seu potencial infectante. Os mecanismos envolvidos na reativação viral comumente associam-se a distúrbios da imunidade celular. Quando os mecanismos de defesa diminuem, o vírus latente no gânglio sensorial se multiplica.

Percorrendo o caminho inverso, chega à pele através das fibras nervosas, causando intensa neurite e  as características vesículas do zoster. O comprometimento, em geral, é de um único gânglio, e por isso a erupção é assimétrica. Porém, às vezes, ocorre simetria no mesmo plano ou alternante. Assim, o herpes zoster representa a reativação de uma infecção latente de varicela.

A imunidade ao vírus varicela-zoster é complexa. Em pacientes imunocompetentes a infecção confere imunidade duradoura à varicela, porém não previne o herpes zoster. Raramente reportadas, as recorrências de varicela são provavelmente erro de diagnóstico (ex: infecções por vírus coxsackie). Pessoas sadias com uma história de varicela primária têm cerca de 20% de chance para desenvolver herpes zoster durante sua vida, enquanto nos imunocomprometidos essa possibilidade chega a 50% . Indivíduos com varicela ou herpes zoster não podem transmitir diretamente para uma outra pessoa o herpes zoster, porque este é causado pela reativação do VZV latente. Ao contrário do que se acreditava, o herpes zoster não é uma indicação fidedigna de uma malignidade subclínica. Um estudo com 590 pacientes com herpes zoster não mostrou uma incidência maior de câncer em relação à população normal.

Manifestações clínicas: Os primeiros sintomas do herpes zoster são dor e parestesia, localizadas no dermátomo envolvido, de 1 a 3 dias antes do quadro típico, em 90% dos pacientes. A neuralgia pode simular infarto do miocárdio, pleurisia, cólica renal e apendicite.  Febre, cefaléia e linfoadenopatia regional podem preceder o aparecimento das lesões cutâneas.

Surgem máculas e pápulas eritematosas que rapidamente evoluem para vesículas e pústulas. As lesões normalmente são unilaterais, seguindo o trajeto de um nervo, raramente ultrapassando a linha média.

Dentro de 7 a 10 dias se rompem e dessecam, formando crostas que persistem por 2 a 3 semanas.

Cerca de 53% dos casos acomete a região torácica, 20% a região cervical, 11% a região lombo-sacra e 15% a região do trigêmio, incluindo o ramo oftálmico (7%). A presença de lesões na ponta e asa do nariz (Sinal de Hutchinson) sugere envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo com possível comprometimento ocular. A síndrome de Ramsay-Hunt, caracterizada por paralisia facial de Bell, dor auricular, surdez e vertigem resulta do acometimento do gânglio geniculado, com comprometimento das fibras sensitivas e motoras do 7º nervo craniano.

Cerca de 5% dos casos apresenta envolvimento motor, sendo mais freqüente nos idosos. O zoster oftálmico pode determinar paralisia ocular em 13% e paralisia facial em 7% dos pacientes. O zoster na área genital pode cursar com distúrbio na defecação e micção. Ocasionalmente, alguns pacientes podem referir neuralgia segmentar sem desenvolvimento de erupção cutânea. Este quadro é denominado “zoster sem herpes”.

Evolução: Em pacientes jovens, imunologicamente normais, o herpes zoster é uma doença benigna e autolimitada. Sua incidência e severidade é marcadamente maior em pacientes idosos e imunossuprimidos. Nestes, pode ocorrer disseminação das lesões em até 40% dos casos, produzindo um quadro varicela-símile ou comprometimento de órgãos internos, provocando pneumonia, hepatite, esofagite, gastrite, pericardite, cistite e artrite. Na pele, a disseminação das lesões é definida como mais de 20 vesículas fora ou imediatamente adjacentes ao dermátomo acometido.

neuralgia pós-herpética é a persistência da dor além de 3 meses após  a resolução do quadro agudo. Trata-se de uma complicação que aumenta com a idade, afetando de 10 a 15% todos os pacientes e ao menos 50% dos pacientes com mais de 60 anos. Habitualmente, observa-se uma grande melhora da dor após 6 meses. Geralmente, a infecção produz imunidade, não havendo recorrências, com exceção dos pacientes com imunossupressão severa.

Diagnóstico: O diagnóstico da varicela e do herpes zoster é fundamentalmente clínico. O citodiagnóstico de Tzanck e o exame histopatológico demonstram a presença de células gigantes multinucleadas (com até 15 núcleos) na base da vesícula, não sendo possível diferenciar os herpesvírus 1 e 2  do vírus varicela-zoster. A cultura viral, apesar de ser um método de diagnóstico definitivo, apresenta baixo índice de sensibilidade com positivividade de 26%. É essencial que o material para cultura seja colhido de uma lesão recente.

A imunofluorescência direta é capaz de identificar antígenos virais numa fase tardia, quando a cultura não mais é positiva. É uma técnica sensível e específica.
Os testes sorológicos devem ser realizados aproximadamente uma semana após o aparecimento das vesículas. Nesta fase é possível detectar  a presença de IgG, IgM e IgA em 85% dos pacientes.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é o teste diagnóstico mais sensível. Permite a detecção de pequenas quantidades do DNA viral no fluido das vesículas, crostas, amostras de tecido e esfregaços.

O tratamento do herpes zoster visa aliviar a dor, reduzir a extensão, duração e severidade do processo e prevenir as complicações. Nos quadros leves, o tratamento pode ser conduzido com compressas locais de antisépticos e analgésicos, se necessário. A utilização de drogas antivirais por via sistêmica reduz a dor na fase aguda, acelera a cura e previne a disseminação viral. Melhores resultados são obtidos quando instituídas nas primeiras 48 horas da infecção.

O aciclovir é recomendado na dose de 800 mg 5 vezes ao dia por 7 dias ou 500 mg/m2 IV a cada 8 horas, nos casos mais graves. É controversa sua eficácia na prevenção da neuralgia pós-herpética. O valaciclovir tem ação farmacocinética superior ao aciclovir. Seu emprego parece reduzir a duração e a incidência da dor, tanto na fase aguda como da neurite pós-herpética. Recomenda-se a dose de 1g 3 vezes ao dia durante 7 dias.
O famciclovir apresenta resultados semelhantes ao aciclovir, porém com maior comodidade posológica.

É utilizado na dose de 500 mg 3 vezes ao dia por 7 dias. O aciclovir, valaciclovir e famciclovir inibem a DNA polimerase viral e somente são ativados na presença do vírus. Somente são efetivos se os vírus estão se replicando, logo não podem ser usados como tratamento preventivo ou após a fase ativa de replicação do VZV (48-72h).
O foscarnet é a principal opção nos casos de resistência ao aciclovir. A dose recomendada é de 40 mg/Kg IV a cada 8 horas, mantida por 10 dias ou até completa cicatrização das lesões. O soruvudine é um novo análogo nucleosídico sob investigação que é 1000 vezes mais ativo, in vitro, contra o VZV do que o aciclovir.

O emprego de corticóide sistêmico durante a fase aguda em conjunto com os antivirais, parece reduzir a dor aguda e a resolução do rash, mas não melhora a incidência ou severidade da neuralgia pós-herpética. Sem cobertura antiviral, há um grande risco de disseminação da infecção devido ao uso do corticosteróide sistêmico.

Uma vez estabelecida, a neurite pós-herpética costuma ser refratária ao tratamento. Na maioria das vezes regride espontaneamente dentro de 3 meses a 1 ano. Nos pacientes com dor crônica podem ser utilizados analgésicos por via oral ou parenteral e antidepressivos tricíclicos (amitriptilina – começando com baixas doses de 10-25 mg e aumentando para 50- 75 mg/d por 3 a 6 meses). A capsaicina, que deprime a substância P, em creme a 0,025-0,075% aplicada 3 a 5 vezes ao dia por 4 semanas melhora a dor crônica em 39 a 86% dos casos.

Profilaxia: A zostavax é indicada para pessoas com 60 anos ou mais, para reduzir o risco de desenvolvimento do herpes zoster e suas complicações (redução de 70%). A zostarvax contém o mesmo vírus atenuado de varicela zoster presente na varivax, vacina indicada para profilaxia de varicela em pessoas que nunca tiveram a doença, usualmente aplicada na infância. A diferença é que a zostavax contém uma dose 14 vezes mais elevada do que a presente na varivax.

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