Esporotricose

Esporotricose

Atlas de Imagens

Infecção fúngica subaguda ou crônica causada pelo Sporothrix schenckii que acomete a pele, mucosas e órgãos internos, promovendo reação inflamatória granulomatosa.

Etiopatogenia e epidemiologia: O Sporothrix schenckii é encontrado na natureza, especialmente em matéria vegetal em decomposição (palha, espinhos, farpas de madeira, através dos quais o homem contamina-se acidentalmente) e no solo. Algumas vezes é transmitido através de mordedura de animais ou picadas de insetos, os quais atuam como veiculadores do agente. Raramente, por inalação, pode se alojar nos pulmões. É um fungo dimorfo: a 37o C em laboratório ou em tecido desenvolve-se na forma de levedura e na temperatura ambiente desenvolve-se na forma miceliana.

De distribuição universal, atualmente é rara na Europa, porém com casos esporádicos na Itália. É freqüente no sul da África e no Japão com 2500 casos de 1982-97. Encontra-se com maior freqüência em regiões tropicais, subtropicais e de clima temperado. Os adultos mais afetados têm atividades profissionais ou ocupacionais relacionadas com jardinagem, carpintaria, artesanato de palha ou cana, mineração e agricultura de um modo geral.

Dentre as crianças aquelas entre 9 e 12 anos são mais afetadas, embora raramente, porém crianças de até 4 meses de idade já apresentaram esporotricose. Seu período de incubação médio é de 3 semanas. A imunidade constituicional dos indivíduos pode ser total ou parcial para o S. schenckii. Após a penetração do fungo no organismo começa a se formar a imunidade celular, a qual é evidenciada pela positividade da reação à esporotriquina, e ocorre o surgimento paralelo de anticorpos.

Manifestações clínicas: A doença manifesta-se com múltiplas lesões dermatológicas: pápulas, nódulos, pústulas, ulcerações, gomas e lesões verrucosas, as quais originarão as seguintes formas clínicas:

  • cutâneo-linfática
  • cutânea localizada
  • cutânea disseminada
  • extracutânea ou sistêmica

Forma cutâneo-linfática: Representa cerca de 60% dos casos de esporotricose. É caracterizada por lesões nodulares, pápulo-nodulares ou ulceradas, sendo essas últimas consideradas pontos de inoculação. A partir dessas lesões, observam-se cordões indurados, palpáveis, intercalados por nódulos ou gomas em disposição linfangítica (aspecto de terço ou rosário). A localização preferencial é nos membros.

Forma cutânea localizada: Representa quase 40% dos casos da doença e caracteriza-se por lesões pápulo-nodulares ou pustulosas. Ulceração pode ocorrer, mostrando contorno irregular e bordas não nítidas. Discreta linfangite e adenite. Observa-se uma variação de placa verrucosa, em geral única, com discreta eliminação de secreção purulenta e sem linfangite cujo diagnóstico diferencial envolve o grupamento PLECT (Pracoccidiodomicose, leishmaniose,esporotricose, cromomicose e tuberculose verrucosa).

Forma cutânea disseminada: Marcadamente caracterizada por lesões nodulares, gomosas e ulceradas, disseminadas pela pele, oriunda de difusão metastática após ingestão ou inalação do S. schenckii em indivíduos imunocomprometidos.

Forma extracutânea ou sistêmica:É uma forma rara da doença que representa menos de 1% em freqüência. Qualquer órgão ou sistema pode ser envolvido, mas ossos e pele são os sítios mais favoritos, além de articulações, pulmões, meninges, sistema nervoso central, olhos e trato gênito-urinário, sendo estas localizaçoes raras nos indivíduos imunocompetentes. Na forma pulmonar é capaz de produzir ANCA (anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos) falso positivo.

A depressão imunológica do indivíduo é responsável por essa disseminação para outros órgãos que não a pele, principalmente nos portadores de AIDS, de alcoolismo crônico, diabetes mellitus, linfomas e outras neoplasias, sarcoidose, naqueles em uso de altas doses de corticosteróides ou imunosspressores e em transplantados.

Diagnóstico:

Exame direto: Não tem valor prático, pois o microorganismo não é demonstrado.

Cultura: Utiliza-se um macerado de biópsia colocado no meio de Ágar Sabouraud. É o melhor procedimento para estabelecer o diagnóstico.

Exame histopatológico: Observa-se hiperplasia pseudo-epiteliomatosa proeminente com processo inflamatório granulomatoso não específico, em algumas áreas predomínio de neutrófilos, histiócitos, plasmócitos, linfócitos e células gigantes multinucleadas. Ausência de necrose caseosa. O fungo aparece com aspecto oval semelhante a um corpo de charuto e os esporos não são visualizados pela hematoxilina-eosina podendo serem vistos pelo PAS (ácido periódico de Schiff). Uma característica marcante, mas não patognomônica, é a visualização estrutural do fungo no centro com várias projeções para fora com aspecto de raio. Na microscopia eletrônica tem-se identificado o corpo asteróidecomo um material em raios cristalinos fragmentados, oriundo de células degeneradas do hospedeiro.

Exame citológico do escarro: Para quadros pulmonares suspeitos.

Teste cutâneo com esporotriquina:É injetado o antígeno na derme, preparado de filtrados de culturas de fase miceliana ou leveduriforme do S. schenckii. É positivo quando resulta em enduração de 5mm após 48h. Falso positivo e falso negativo limitam o seu uso para diagnóstico.

Teste sorológico de aglutinação do látex
:É 95% sensível para forma cutânea e extracutânea. Falso negativo, ocasionalmente ocorre nas formas cutâneas de aspecto disseminado. Títulos acima de 1/80 são considerados positivos. O teste de aglutinação serve para avaliação evolutiva do tratamento.

Teste de imunodifusão sorológica: Pode ser realizado para diagnóstico e sempre é positivo nas formas extracutâneas.

Tratamento: Pode ser feito pela hipertermia local, crioterapia e por várias décadas tem-se utilizado o iodeto de potássio.

Iodeto de Potássio:É a droga de primeira escolha para a esporotricose nas formas localizadas. É usado em solução saturada de iodeto de potássio (1g/ml) 3 vezes ao dia, aumentando-se lentamente até se chegar a 4-6g/dia. A tolerância do paciente define  a dose máxima. Após a cura clínica a droga é mantida por 3-4 semanas. As crianças usam um terço ou a metade da dose do adulto. É contra-indicado na gravidez.

Itraconazol:É o mais efetivo dos antifúngicos para a esporotricose, seja nas formas cutâneas, linfocutâneas ou sistêmicas. A dose varia de 200-400mg/dia; sabendo-se que 200mg/dia por 24 meses promove a cura definitiva e que na dose de 3mg/Kg/dia promove cura já com 14 semanas.

Fluconazol: A dose preconizada vai de 200-800mg/dia, com moderada resposta na forma linfocutânea, não é eficaz na forma extracutânea osteoarticular. É contra-indicado na gravidez, pois é teratogênico.

Anfotericina B: Atua bem na forma sistêmica, eficaz na forma pulmonar na dose de 0,5mg/Kg/dia IV. Resultado rápido, porém com resposta terapêutica em torno de 50 a 70% dos casos.

terbinafina tem sido usada. O ketoconazol nas formas disseminadas é desapontador.

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