Dermatofitoses

Dermatofitoses

Publicado em 30 de janeiro de 2015

Atlas dermatofitoses

Conceito: São infecções produzidas por fungos ditos dermatófitos, capazes de degradar a ceratina, utilizando-a como fonte de sobrevivência. A transmissão se faz pelo contato direto com os doentes, animais ou solo contaminados, ou através de fômites, como peças de vestuário.

Etiopatogenia: Três gêneros causam doenças no homem: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

Conforme o seu habitat natural, podem ser antropofílicos, zoofílicos e geofílicos. Os primeiros apresentam maior grau de adaptação ao homem, o que se expressa por quadros de caráter menos inflamatório, crônico, sem tendência à cura espontânea, o inverso se observando com os demais grupos. Constata-se ainda uma afinidade especial dos dermatófitos para determinados tipos de ceratina: pele, pêlo e unha (Trichophyton); pele e pêlo, excepcionalmente unha (Microsporum); pele e unha (Epidermophyton). A degradação da ceratina se processa através de enzimas ditas ceratinases. As espécies predominantes nas nosologias brasileira e internacional são, nas infecções infantis, Trichophyton tonsurans e o zoofílico Microsporum canis; em adultos,  Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale. Menor número de casos são produzidos pelo T. mentagrophytes var. mentagrophytes, zoofílico, e M. gypseum, geofílico, entre outros de ocorrência mais rara.

Diversos mecanismos de defesa utiliza o hospedeiro humano ante os dermatófitos, alguns não-específicos, como os fatores séricos transferrina insaturada e a2-macroglobulina, esta última inibidora da ceratinase, fazendo com que a infecção se restrinja às partes ceratinizadas da epiderme e seus anexos. Cabe principalmente à imunidade celular maior especificidade na proteção. Tanto mecanismos celulares como, principalmente,  humorais (IgE-mediados) podem estar implicados em reações de hipersensibilidade, denominadas “ides”, surgindo à distância do foco infeccioso, seja na pele ou em outros órgãos. Para a aferição da imunidade tardia, utiliza-se teste intradérmico com o antígeno bruto tricofitina (leitura 48h). Reação tardia positiva é observada na maioria da população adulta, sendo negativa em processos anergizantes e nas infecções crônicas por T. rubrum. Antígenos mais purificados têm sido experimentalmente utilizados, de especificidade para reações imediatas, tardias ou para ambas, caso da proteína IV, de 83 KDa, obtida de T. tonsurans.

Manifestações clínicas:

Tinea corporis: O termo designa a dermatofitose da pele glabra, excetuando-se localizações com características clínicas especiais, mais adiante descritas. As lesões são eritematosas, com descamação, pápulas e/ou vesículas perifericamente dispostas  e centro aparentemente indene, pruriginosas. São em geral anulares ou, por coalescência de múltiplos elementos eruptivos, policíclicas. Aspectos atípicos são observados em lesões submetidas a tratamento inadequado com corticóides tópicos (Tinea incognita). Quadros extensos, até eritrodérmicos são possíveis de ocorrer em imunodeficientes. No diagnóstico diferencial, consideram-se, entre outras afecções, eritema anular, eczemas, psoríase e hanseníase tuberculóide.

Tinea cruris: Dermatofitose da região inguinal, geralmente bilateral, e pele cercana. Mais comum no sexo masculino e a partir da adolescência. Quando produzida pelo T. rubrum, tende a estender-se à região pubiana, períneo e glúteos.  As lesões podem se apresentar eritêmato-escamosas  com bordos nítidos, sendo que as lesões mais antigas podem se apresentar escuras ou mesmo liquenificadas em virtude do prurido. Habitualmente, não acomete a bolsa escrotal, como a candidíase. Podem ocorrer infecções mistas com Trichosporon ssp. O diagnóstico diferencial deve ser feito com candidíase, dermatite seborreica, dermatite de contato e eritrasma.

Tinea faciei: Definida como dermatofitose das áreas extrabarba da face. Presta-se muito à confusão com dermatoses comuns da área, como a dermatite seborreica. Muitas vezes as lesões são anulares ou circinadas com prurido, queimação e exacerbação após  exposição solar. Chamamos a atenção para a localização da micose no pavilhão auricular, onde tal semelhança é ainda mais evidente.

Tinea capitis: Observa-se as variedades microspórica e tricofítica (formas tonsurantes) e, um tipo mais raro, a fávica. A infecção atinge tanto os cabelos como a pele do couro cabeludo. Na dependência da espécie do agente, a invasão do cabelo se faz envolvendo a superfície, com habitual rutura da cutícula (ectothrix), caso das tinhas microspóricas,  ou o interior da estrutura do pêlo (endothrix), como se observa na tinha tricofítica e no favo.

A variedade microspórica acomete crianças, e é principalmente causada pelo Microsporum canis, em geral representada por lesão única, bem delimitada, com descamação pulverulenta abundante e cabelos tonsurados a cerca de 2-3mm da superfície da pele. Apresenta tendência à regressão espontânea na puberdade. Pode complicar-se com kerion, reação inflamatória do tipo supurativo, com nódulos sensíveis, alopecia, escamocrostas, exsudação e adenite satélite. O kerion representa uma resposta exacerbada frente a um fungo geofílico ou zoofílico.

Tricophyton tonsurans é o principal agente, entre nós, da variedade tricofítica, na qual costuma ocorrer mais de uma lesão. Em sua apresentação não-inflamatória, observam-se pêlos tonsurados rente à pele, como pontos enegrecidos (black dot ringworm). Tem menor tendência à regressão espontânea, sendo eventualmente observada em adultos. Pode também evoluir para kerion, com possíveis seqüelas atrófico-cicatriciais.

O favo tem como agente etiológico o Trichophyton schoenleinii. No Brasil, é ocasionalmente visto nas regiões Sul e Sudeste. As estruturas fúngicas (hifas e artroconídios) são observadas, juntamente com espaços aéreos, no interior dos cabelos, os quais sofrem fratura à distância da superfície cutânea. Crostas branco-amareladas, côncavas (escútulas), formadas por exsudato concretado e hifas encontram-se presentes nas lesões. Percebe-se ainda odor característico de ninho de rato. Leva à alopecia cicatricial. Aspectos similares ao favo podem excepcionalmente ser produzidos pelo Microsporum gypseum, tanto no couro cabeludo como na pele glabra, em hospedeiros imunocomprometidos ou não.

Tinea barbae: Doença mais observada no meio rural, produzida por fungos zoofílicos (T. verrucosum e T. mentagrophytes), sendo as variantes inflamatórias mais comuns e clinicamente semelhantes ao kerion. Existem ainda os tipos herpes-circinado e sicosiforme. O diagnóstico diferencial é feito com foliculite bacteriana, acne e pseudofoliculite.

Tinea pedis: Dermatofitose da região plantar e dos espaços interpododáctilos. Variedades inflamatórias, agudas, com a presença de lesões vesicobolhosas, são em geral produzidas pelo T. mentagrophytes. T. rubrum é o responsável pela forma crônica, descamativa, por vezes muito extensa, “em mocassim”.
“Pé de atleta” resulta de infecção sinérgica, incluindo dermatófito, Candida, difteróides, estafilococo coagulase-negativo e bactérias gram-negativas. Caracteriza-se por lesões do tipo intertrigo macerativo e fissurado, que podem se complicar com erisipela ou celulite.

Tinea manuum: É a dermatofitose das superfícies palmares e dos interdígitos. O processo é descamativo e pouco inflamatório. Sua habitual unilateralidade o diferencia clinicamente dos eczemas.

Tinea unguium: Corresponde à onicomicose produzida por dermatófito. Três variedades podem ser apreciadas: subungueal distal, subungueal proximal e branca superficial.
No tipo subungueal distal, o fungo invade o espaço subungueal através do hiponíquio ou das dobras ungueais laterais, seguindo-se produção de hiperceratose subungueal, onicólise, alteração da cor da unha e espessamento e destruição da lâmina. Na forma subungueal proximal, faz-se a invasão via prega ungueal proximal, por debaixo da cutícula. É mais observada em indivíduos imunodeficientes, principalmente HIV-positivos. Na variedade branca superficial,  T. mentagrophytes é o principal agente etiológico, colonizando diretamente na superfície da unha. O diagnóstico diferencial é feito com psoríase, líquen plano, paroníquias, além de onicopatias congênitas e traumáticas.

Tinea imbricata (chimberê ou tokelau): Causada pelo Trichophyton concentricum é comum no Mato Grosso e Amazônia. As lesões escamosas se imbricam, tendo crescimento concêntrico, com pouco eritema, muito prurido e atingindo grandes áreas corporais.

Dermatofítide: Reação de hipersensibilidade mais comumente observada nas mãos, em associação com tinea pedis aguda.  As lesões são análogas à disidrose, dispondo-se nas palmas e nas margens e dorso dos dedos. Regridem com o tratamento do foco micótico.

Diagnóstico: Confirma-se o diagnóstico pelo exame micológico direto (suficiente na imensa maioria dos casos) e pela cultura. Cuidados especiais devem ser tomados na colheita do material, raspando-se com lâmina de bisturi de preferência na borda ativa das lesões da pele glabra ou nas áreas tonsuradas de tinea capitis. Nos casos de kerion, recomenda-se atritar gaze umedecida sobre as lesões, separando-se a seguir os pêlos tonsurados para uma lâmina. À luz de Wood os fungos do gênero Microsporum apresentam fluorescência esverdeada; os do gênero Trichophyton não fluorescem, exceto o T. schöenleinii (flourescência verde-palha). Curetas periodontais delicadas são úteis para a colheita de material de unha, raspando-se por debaixo dela, no limite com o segmento normal.

Tratamento e prognóstico: As dermatofitoses devem preferencialmente ser tratadas com antifúngicos locais, exceto infecções acometendo o folículo piloso, grande parte dos casos de tinea unguium e situações especiais (pacientes imunodeficientes com processos extensos e falha no tratamento local, entre outras). A opção por tratamento sistêmico, salvo exceções, não deve excluir o tratamento antimicótico tópico.

Localmente, utilizam-se os derivados azólicos (miconazol, clotrimazol, oxiconazol, tioconazol, econazol ou bifonazol, entre outros), amorolfina, ciclopirox-olamina ou terbinafina em cremes ou loções, em concentrações que variam de 1 a 2%. Esmaltes de amorolfina a 5% (aplicações semanais) e de ciclopirox-olamina a 8% (3 aplicações semanais no início, depois mais espaçadas) são apropriados para tratamento tópico das onicomicoses. O tempo de tratamento local varia desde 2-3 semanas para tinea corporis/cruris até alguns meses, nos casos de onicomicose.

Para o tratamento sistêmico, utilizam-se a griseofulvina (10-20mg/kg/dia; 500mg/dia para o adulto), terbinafina (62,5mg/dia para crianças até 20kg de peso; 125mg/dia, de 20-40kg; 250mg/dia, acima de 40kg e adultos) ou os derivados azólicos, principalmente os triazólicos (itraconazol e fluconazol), em doses compreendidas entre 5 e 10mg/kg/dia. A dose usual para adultos é de 200mg/dia para o itraconazol e 150mg/semana, para o fluconazol. O tempo de administração é de cerca de 3 semanas na tinea corporis, 6 semanas na tinea capitis e entre 3 e 8 meses nos casos de onicomicose. Para estes, dispõe-se ainda da modalidade pulsoterapia, que é realizada com itraconazol (400mg/dia durante 1 semana, a cada 1ª semana de 3 meses consecutivos).

Se bem conduzido, e tomadas medidas complementares cabíveis, obtém-se cura na maioria dos casos de dermatofitoses. Seqüelas atrófico-cicatriciais podem ocorrer em lesões extensas de tinha inflamatória do couro cabeludo. Tendência para a cronicidade e refratariedade ao tratamento ocorrem na tinea pedis por T. rubrum, certas onicomicoses e em imunodeficientes. Pacientes submetidos a tratamento sistêmico prolongado necessitam monitorização das funções hepática, renal e hematopoiética. Em princípio, não se aconselha tratamento sistêmico para idosos e portadores de afecções crônicas, com risco potencial de agravamento face ao fármaco escolhido.

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