Carcinoma basocelular (CBC)

Carcinoma basocelular (CBC)

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O carcinoma basocelular (CBC) é o tumor maligno mais freqüente da pele e do ser humano. É constituído de células morfologicamente similares às células basais da epiderme e de seus apêndices, de crescimento muito lento, com potencial invasivo e destrutivo local. Raramente origina metástases (0,0028%), sendo considerado como a neoplasia maligna de melhor prognóstico.

Epidemioloiga: Representa aproximadamente 70-80% de todos os tipos de cânceres cutâneos. Ocorre geralmente em indivíduos acima de 40 anos de idade. A incidência em indivíduos jovens tem aumentado, provavelmente devido a uma maior exposição solar. É mais freqüente no sexo masculino do que no feminino, possivelmente porque os homens sofrem uma maior exposição solar nas suas atividades profissionais. A probabilidade de desenvolver o CBC aumenta diretamente com a exposição da pele ao sol, de forma cumulativa, desde a infância, e diminui com a maior pigmentação cutânea. As pessoas de pele clara, principalmente aquelas que trabalham diretamente expostas ao sol, como agricultores, pescadores e operários da construção civil, têm maior tendência a desenvolver esta neoplasia.
O CBC é extremamente raro na raça negra, pouco comum em chineses e japoneses, sendo muito mais freqüente nos caucasianos.
A presença de elevado número de nevos no dorso, efélides e a elastose solar aumentam o risco de surgimento do CBC, enquanto uma história prévia de acne mostra-se protetora.

Etiopatogenia: Embora a prevalência do CBC aumente com a exposição à luz solar, a distribuição das lesões não guarda uma relação muito estreita com as áreas de máxima esposição à luz; muitos tumores basocelulares ocorrem em áreas relativamente protegidas do sol como o couro cabeludo, regiões retroauriculares, axilas e pálpebras. Também são muito raros no dorso das mãos e nos antebraços – áreas que sofrem grande exposição solar e onde se desenvolvem as ceratoses solares e o CEC. Provavelmente a densidade e o tipo de folículo pilossebáceo podem estar relacionados com a distribuição do tumor. É possível que a camada basal destes folículos seja mais suscetível aos efeitos da luz ultravioleta.
A radiação ultravioleta é capaz de alterar o DNA e o seu sistema de reparação, sendo que a UVB (280 a 320nm) é mais carcinogênica do que a UVA (320 a 400nm). A depleção da camada de ozônio na atmosfera resulta em maiores níveis de UVB na superfície terrestre. Bronzeamentos artificiais em cabines que emitem radiação UVA e UVB também aumentam o risco de ocorrência de CBC. A exposição crônica e excessiva a radiação ionizante, principalmente raios X, rádio e substâncias radioativas de ocorrência natural e artificial, pode desencadear o aparecimento do CBC após várias décadas de latência.

Patologicamente o tumor é composto de ilhotas de células que lembram aquelas da camada basal epidérmica e das estruturas anexiais. Discute-se se o CBC se origina em ceratinócitos basais ou em estruturas anexiais (folículos pilossebáceos e ductos de glândulas sudoríparas écrinas). O mais aceito é sua origem em células epiteliais imaturas pluripotentes que perderam a capacidadde de diferenciação e ceratinização. O CBC cresce por extensão direta (contiguidade) e requer um estroma circundante para suportar o seu crescimento. Isto pode explicar o fato de que as células neoplásicas dificilmente são capazes de metastatizar por via sangüínea ou linfática. O estroma é uma parte tão essencial no processo neoplásico que também deve ser removido no tratamento. Pode ocorrer expansão do tumor ao longo dos filetes nervosos por consideráveis distâncias.

O curso do CBC é imprevisível. O tumor pode permanecer pequeno por vários anos com baixa taxa de crescimento, particularmente em pacientes idosos, ou pode ter um crescimento rápido e agressivo quando em localização periorificial e em imunodeprimidos, ou até,  ter regressão parcial. Em várias síndromes genéticas, o CBC se desenvolve com maior freqüência e mais precocemente, como no albinismo, xeroderma pigmentoso e na síndrome do carcinoma basocelular nevóide.
O CBC pode surgir ainda em dermatoses  crônicas, de longa duração, como nos nevos epidérmicos lineares, nevos sebáceos e na poroceratose de Mibelli. A dermatite de estase crônica e as úlceras de estase, que se associam mais com o carcinoma espinocelular, também podem predispor ao aparecimento do carcinoma basocelular.
Múltiplas lesões de CBC, do tipo  superficial, podem associar-se com a ingestão de arsênico na forma de medicamentos, exposição ocupacional ou industrial, ou pela ingestão de água contaminada com esta substância.

Manifestações clínicas: Os carcinomas basocelulares ocorrem com maior freqüência na face, acima de uma linha que vai das comissuras labiais aos lóbulos auriculares. Na face, afeta preferencialmente a pirâmide nasal e regiões genianas, seguindo-se as pálpebras inferiores, fronte, regiões temporais e pavilhões auriculares.
Aproximadamente 85% dos casos de CBC ocorrem na região da cabeça e pescoço e 30% em localização nasal, a mais freqüente. O CBC é menos comum no tronco e nas extremidades. Não acomete as regiões palmo-plantares, sendo as mucosas atingidas apenas por contiguidade. A pele em torno do CBC tem aparência normal, sem sinais inflamatórios.
Os aspectos clínicos são bastante variados, dependentes do volume da massa tumoral, da intensidade da reação dérmica cicatricial e da tendência expansiva em superfície ou em profundidade.

Observam-se as seguintes modalidades:

Nodular – representa o tipo mais encontrado (aproximadamente 75%). Caracteriza-se por pápula ou nódulo de superfície brilhante, bordas hemisféricas e centro deprimido que pode ulcerar (nódulo-ulcerado) e sangrar. Podem ser vistas telangiectasias na sua superfície. A lesão para alcançar o tamanho de 0,5cm leva de 1 a 2 anos. Uma variante do CBC nodular é a forma cística. O diagnóstico diferencial desta modalidade inclui hiperplasia sebácea, nevos celulares, queratose seborréica, granuloma piogênico, dermatofibroma, carcinoma espinocelular, ceratoacantoma e tricoepitelioma solitário.

Superficial (eritematosa, bowenóide, pagetóide) – mostra lesão eritêmato-escamosa, superficial, circular. As bordas são nítidas, delimitadas por um cordão muito fino, nem sempre perceptível. É mais freqüente na porção superior do tórax e na região cervical. No diagnóstico diferencial deve ser considerado o eczema, psoríase, doença de Bowen, doença de Paget, ceratose actínica e lúpus eritematoso discóide.

Carcinoma basocelular pigmentado – pode ter uma coloração do castanho ao preto, devido  a melanina, simulando nevo melanocítico, ceratose seborréica ou melanoma.

Plano-cicatricial – resulta do crescimento em superfície, centrífugo, do tumor. A área central apresenta uma placa cicatricial, que às vezes ulcera, e bordas peroladas. Tem predileção pela região orbitária.

Esclerodermiforme (fibrosante, morfeiforme) – apresenta placa de esclerose, endurecida e amarelada, e ausência de bordas peroladas. Pode ser confundido com uma cicatriz. A lesão alastra-se de maneira insidiosa e é invariavelmente diagnosticada de forma tardia. Pode ser difícil discernir os limites do tumor, devendo ser valorizada uma boa margem de segurança na sua excisão cirúrgica. Deve ser diferenciado da esclerodermia localizada (morféia).
Ulcerado (ulcus-rodens) – revela tendência para a progressão do tumor em profundidade. Apresenta lesão ulcerada com fundo granulomatoso e bordas peroladas talhadas a pique.

Terebrante – quando as lesões ulceradas assumem caráter intensamente destrutivo, desfigurante, invadindo os tecidos moles, vasos, nervos, cartilagens e ossos. Localização mais frequente na região centrofacial. Representa grande dificuldade terapêutica diante da intensa malignidade local. Pode ser causa de óbito por hemorragia, infecção ou caquexia. Diagnóstico diferencial clínico é feito com granuloma maligno mediofacial, granulomatose de Wegener, leishmaniose cutaneomucosa e reticulolinfoma ulceronecrótico.

Diganóstico: A inspeção minuciosa da lesão é essencial, visando o enquadramento numa de suas variantes clínicas. Deve ser dada uma atenção especial para as bordas peroladas, brilhantes, quase sempre presentes, com infiltração da base da lesão, que pode ser percebida com um estiramento da pele perilesional, e a presença de finas telangiectasias superficiais.

O diagnóstico do CBC deve ser sempre confirmado através da histopatologia, onde se observam massas tumorais representadas por ninhos de células basalóides, com núcleos picnóticos hipercromáticos basofilicamente e citoplasma reduzido. As células da periferia do tumor, dispostas como em uma cerca (paliçada periférica), coram-se mais do que as células situadas internamente. O estroma é fibroso, normalmente retraído em torno das massas tumorais. Há 5 padrões histológicos principais: nodular (21%), superficial (17%), micronodular (15%), infiltrativo (7%) e morfeiforme (1%). A mistura de 2 ou mais destes padrões é vista em até 40% dos casos.

Tratamento: A grande maioria dos casos de CBC pode ser resolvida por técnicas cirúrgicas, crioterapia ou radioterapia, sendo importante que o diagnóstico e o tratamento se façam precocemente para a obtenção de melhores resultados terapêuticos. Grandes dificuldades podem suceder quando a sua localização é periorificial ocular, nasal, oral e auditiva, quando o tumor pode ocasionar extensiva destruição de músculos, ossos e até invadir a dura-máter. Nestes casos raros e agressivos o óbito pode resultar de hemorragia pela rotura de grandes vasos sangüíneos ou infecção (meningite).

Eletrocauterização e curetagem –  podem ser indicadas para lesões papulosas de até 1 cm de diâmetro. Também podem ser usadas para carcinomas basocelulares superficiais. É contra-indicada para lesões maiores que 1 cm de diâmetro, lesões em torno dos olhos, narinas, orelhas, lesões ulceradas e nos carcinomas basocelulares esclerodermiformes.


Excisão cirúrgica convencional – podem ser abordadas pela excisão cirúrgica convencional as lesões bem definidas, não tratadas previamente, de tamanho não muito desenvolvido e que permitam um resultado estético satisfatório. São removidos de 2 a 5 mm da margem de tecido normal do perímetro visível do tumor. O tecido é encaminhado para exame histológico e, caso haja envolvimento tumoral de uma das margens, indica-se uma nova excisão mais ampla.


Excisão cirúrgica com retalho ou enxerto – pode ser indicada diante da necessidade de uma excisão ampla, em formas mais graves, destrutivas e nos casos de recidivas, nas lesões em torno dos olhos, narinas e orelhas e nos carcinomas basocelulares esclerodermiformes.


Técnica cirúrgica de Mohs – a técnica cirúrgica de Mohs é uma cirurgia controlada microscopicamente, sendo indicada para carcinomas basocelulares recorrentes, sítios anatômicos difíceis (regiões periorbital, nasal, perinasal e periauricular), tumores de grandes proporções, nos carcinomas esclerodermiformes e nas formas mais destrutivas. As taxas de cura são elevadas e o sacrifício do tecido normal é mínimo. Constitui o melhor e mais seguro método terapêutico para o carcinoma basocelular (98-99% de índice de cura em 5 anos). Procede-se a remoção cirúrgica de camadas sucessivas do tecido suspeito que é fixado e examinado microscopicamente pela sua superfície inferior, até a remoção completa do tumor.


Criocirurgia – nesta técnica promove-se a destruição do tumor através de necrose tecidual por congelação com nitrogênio líquido. A cicatrização é lenta e pode haver acromia cicatricial.
Representa uma técnica simples que pode ser indicada para lesões pequenas e sem complicações, mas o especialista deve ter uma boa experiência pessoal para executá-la com segurança.


Radioterapia – pode ser indicada como alternativa para formas extensas, destrutivas, quando a cirurgia torna-se inexequível. A recidiva dos tumores após radioterapia é mais difícil de ser tratada e com possibilidade de maior agressividade tumoral.


Terapia fotodinâmica – usando-se um fotossensibilizante tópico ou sistêmico e uma fonte de luz laser ou não-laser tem se mostrado promissora para carcinomas basocelulares superficiais.
A escolha do tratamento do carcinoma basocelular, vai depender da experiência do especialista com os vários métodos terapêuticos utilizados, da forma clínica, do tamanho e profundidade do tumor, da sua localização, da idade do paciente e ainda do custo do procedimento.
O objetivo do tratamento do CBC é a cura definitiva, com os melhores resultados estéticos. Isto é fundamental porque a localização mais freqüente do CBC é a face. As recorrências resultam de terapêutica inadequada e quando são observadas até 1 ano após, as esturutras profundas já estão invadidas. O acompanhamento de 5 anos está indicado, em busca de novas lesões, desde que o desenvolvimento de um segundo CBC poderá ocorrer em aproximadamente 40% dos casos.

Formas clínicas raras. São consideradas formas clínicas raras do carcinoma basocelular:

Carcinoma basocelular metatípico ou basoescamoso – histologicamente apresenta características de CBC e CEC, estando associado com uma elevada incidência de metástases.

Tumor fibroepitelial (Fibroepitelioma de Pinkus) – forma clínica muito rara de crescimento tórpido que se expressa como nódulos fibrosos, sésseis, no tórax, abdome e região lombar, lembrando fibromas. Pode ter relação com radioterapia prévia. Algumas vezes se associa com carcinomas basocelulares surperficiais múltiplos.

Síndrome do nevo basocelular (Gorlin) – representa uma síndrome genética autossômica dominante incomum. Caracteriza-se pelo surgimento precoce de múltiplos carcinomas basocelulares surperficiais ou nodulares, de forma contínua, na face, tronco e extremidades. Podem associar-se com lipomas, cistos, fibromas e depressões puntiformes nas regiões palmo-plantares. Associa-se a cistos mandibulares, calcificação da foice do cérebro, costelas e espina bífidas. Os portadores desta síndrome têm um facies característico com bossas frontais, mandíbula hipoplásica, base nasal larga e hipertelorismo ocular.

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